onlin PT. MEDIKALOKA BALIKPAPAN . ta * RUMAH SAKIT HERMINA BALIKPAPAN JI. MT. Haryono RT. 45 Kel. Sepinggan Baru Kee. Balikpapan Selatan Kota Balikpapan dean: Telp. 0542 - 8532525, Fax. 0542 - 8508989 saLierArAN Website ; www.herminahospitalaroup.com Balikpapan, 17 Februari 2023 Nomor — : 3S0/JANGMED/RSHBPP/11/2023 Lampiran :- Perihal —_: Pesanan Alat Kesehatan Kepada ¥th. PT. BOSWELL MAHAKARYA INDONESIA Pulogadung Trade Center JI. Raya Bekasi KM 21 Blok A-8 No. 33 Jakarta Timur 13920 Telp, (021) 4683 2760 Fax. (021) 4680 0226 Dengan hormat, Schubungan dengan adanya pengadsan alat kesehatan untuk di RS Hermina Balikpapan kami bermaksud melakukun pembelian wlat kesehutan tersebut dengan spesifikasi sebagai berikut : No ‘Nama Barang Merk? Tipe | Jumiah | Rua") Giarga Satuan | Jumlah Harga ‘Aesculap/ 1 | Adson Baby eae 5 Rp. 3.794.000, | Rp. 7.588.000,- Sra ‘Aesculap/ 2 Randal UC 102.23 EFOSAR. 1 Rp. 8.316.000,- | Rp. 8.316.000,- 5 ‘Aesculap 7 ] i 7 3 | Randal UC 101.22 oe 1 Rp. 7.857.000,- | Rp. 7.857.000, Finocchicto CD ‘Aesculap / ‘oe — 1 Rp. 34.366.000,- | Rp. 34.366.000,- Se ‘Aesculap7 | 5 | DeBakey 425.36 ear | Rp. 13.723.000,- | Rp. 13.723.000,- . ‘Aeseulap 7 6 | Senn Miller BIOOTR 2 OK Rp. 1.227.000,- | Rp. 2.454.000,- i 2 ‘Aesculap 7 7 | Needle Holder Kecil | BM235R 4 Rp. 1.662.000,- | Rp. 1.662.000.- ‘Aesculap 7 8 | Needle Holder Besar | “eseulah 1 Rp. 1.395.000,- | Rp. 2.790.000,- “Martin Fuchig / Klem ‘Aesculap / ¢ (3 ae 3 Rp. 6.244.000,- | Rp. 18.732.000.- ‘Aesculap/ 10 | Pinset Bayonet heen! 2 Rp. 2.447.000, Rp. 4.894.000,- 5 ‘Aesculap / ] 11 | Masson Lucthy onan 2 Rp. 6.681.000, | Rp. 13.362.000.- ‘SubTotal Rp 115.744.000,- Diskon 40% | Rp. 46.297.600,- PPN 11% | Rp. 7.659.104, ‘Total Harga | Rp. 77.085.304.- Terbilang : # Tujuh Putuk Tujuh Juta Delapan Puluh Lima Ribu Lima Ratus Empat Rupiah # ‘Adapun persyaratan yang harus dipenuhi adalah : Harga Termasuk PPN 11% Pembayaran DP 40%, Barang datang 60% Franco RS Hermina Balikpapan Garansi : 1 tahun Fee Kepengurusan 5% untuk PT Medikaloka Hermina Tbk. peepee SPK ini wajib ditandeuangan! pthak penerima pesanan serta dibubuhi stempel perusahaan aslt dan dilamptrkan bersama Jovitansi bermaterai culup, invoice ashi, faktur pajak, tanda terima barang dan dokumen pendulang penagihan jika ada.3 PT. MEDIKALOKA BALIKPAPAN . = RUMAH SAKIT HERMINA BALIKPAPAN JI. MT. Haryono RT. 45 Kel. Sepinggan Baru Kee. Balikpapan Selatan Kota Balikpapan HERMINA, Telp. 0542 - 8532525, Fax. 0542 - 8508989 eatixearan Website : wwnw.nerminahospitalgroup.com 6. Status Alat : indent 7. Termin Pembayaran : 2 (dua) minggu setelah barang diterima dan berfungsi dengan baik 8. Pembayaran : a. Faktur dan kwitansi atas nama PT Medika Loka Balikpapan, Jl, MT. Haryono RT. 45 Kel. Sepinggen Baru Kee. Balikpapan Selatan Kota Balikpapan b. NPWP: 74.937.119.1-721.000 ©. Dokumen penagihan dikirim via email ke jengmcd.balikpapan@herminahospitals.com dd, Maksimal 60 hari setelah barang diterima dan berfungsi. 9, CP: Bpk. Agus (0812-9061-5592) Yang Memberi Pesanan, Yang Menerima Pesanan, RS HERMINA BALIKPAPAN PT. BOSWELL MAHAKARYA INDONESIA r. Naila Alatas, MPH 7?-V eee ee Menyctyjui, DIREKTUR UMUM & OPERASIONAL PT MH Tbk Status Rekanan @BRR Lokal Distributor — C1Principal Ci Sub Distributor * Penjelasan bilaRNR = :- © Fee Management 5% — : Zi Ya O Tidak * Franco RS 7B Ya O Tidak © Garansi full lat 1 Tahun © Status Alat 00 Ready stok — Indent ‘© Termin Pembayaran _: Maksimal 60 Hari setelah barang diterima - oP Bpk. Agus (0812-9061-5592) © Capex Capex 2023 * ciTo :@Ya O Tidak SPK ini wajib ditandatangani pihak penerima pesanan serta dibubuhi stempel perusahaan asli dan dilampirkan bersama ‘hwitansi bermaterai cukup, invoice asl, faktur pajak, tanda terima barang dan dokumen pendukung penagihan jika ada.otf, RS. Hermina Balikpapan JIAM.T, Haryono RT. 45 Kel, Sepinggan Baru Kee. Balikpapan Selatan Kota Balikpapan 76115 MMMM Tel. 0542 - 8532525 SERNA, Fax. 0542- 8508989 FORMULIR PERMINTAAN/PENGAJUAN PEMBELIAN BARANG - Randall UC to. 43 ~ Randal Uc tol.22 MANAGER LL DIREKTUR: DIREKTUR v Zou # oul, de. Yurei, de, Wumaodr. Into de, made IT. ents, ¢ FORM «NALISA VERBAL PENGADAAN BARANG/JASA RS HERMINA BALIKPAPAN ox : Penta: COPEx 1013 CAdson baloy) .. PENANGGUNG JAWAB TANGS) Pelaksana/Kaur/ | AEM Ml 4, Perencanaan alos, eee 1 PA AARA ha Psi fe cu] Gaon TOIDURhRAN Pengadoan ule : OT re [BOL Adan Baby) V7 nedab far, Yorn] ew rife ee ne 3Penga'on |e 5 CreneSf aren eee ate facoyarar bewrr /, 4 rengendation | “Fi | woraertennen Ke. made | Waki diektur 6. Persetujuan 2 | oade Direktur * Koieang M884 Direktur Regions! |FORM ANALISA VERBAL + PENGADAAN BARANG/IASA RS HERMINA BALIKPAPAN Gloy Dera, Finocdietts + Pe Bates). PENANGGUNG JAWAB JABATAN Pelaksgpng Kaur / Kains / peg) Kopel ‘ANALISA VERBAL Buhuh penambahan Bub “wah poeredan Arcby veritesaan ~~) “eau /Xoingy Kaper 1 Xapel7Manayer Y menunana HndaKan urelogi Diburuhkan Pengerdaon | Terkait PT Bowell Makareusa lndevora.| - 1B. 423,000 + Rp 34.366. von | IS Ce ape Manaier keusngan | | Perley a ye Wald Direitur | segues ee Opeitur | | Kaine Direktur Regional . FORM ANALISA VERBAL PENGADAAN BARANG/3ASA RS HERMINA GALIKPAPAN Kaver. 2023 (Randal) PENANGGUNG JAWAB | all ton’ a cnerkaoan [drip | JeReSe[Dibutunkan penoaid aan { a i Terai |UHUMEN Unolog i i? ae. Yorn 7 | ~ [Pe Boswett—CeeT. a | i ib 7 de vn. [Soran fash 787 000 f Ah, 1 Ue TORO ER Bes mes anenen ee e ee ig sesun labwtuhary ae ie Rediiuke Caw eee Direktur HS Olrektur RegionalP FORM AWALISA VERBAL PENGADAAN BARANG/JASA RS HERMINA BALIKPAPAN CNeedle Helder 7 PENANGGUNG JAWAB 1 kL | mama | _aaSRTaN ANALISA VERBAL ws - “f eer 7 te Pettina [Kaur | Kein / Koper / Kopel Phainkahan a® iKaneT7Manier | wotder Y Pelayaran Teait | Wor eng /oer | Dybutuhkan pongadaan Aeedle Ha £ (8 Paces am [PT Bowell Mabokarga ladon | ee lp = nooo © &. aio om ——|! capex aS 7 7 Tew “008 | rem sper /Neectle (olen her tats Weis! Oirektur | segue [tq bwtuhan Direktur feebunsha wor coe setujuan 3 ‘a wae Direktur Regional L ic PENGADAAN BARANG/JASA RS HERMINA BALIKPAPAR tr Capex 2023 (Senn Miller) 7 PENANGGUNG JAWAE ANALISA VERBAL Wr Dbeckiben 17% LY trdabah OPeICe) « (ae = | tar (Gis) Kaper [Dibera RANT verngod i a io i Intan reonmtese’ | enn miller Hnaoran BSc iH ae 9X07} sonyertgem [PT Barwel Mabakawa, Wad S - |, pe: ; pe Nay ya a Fs x 2013. /Twitl oe ee [ee on [reer fan Arooyperd RE Borel SRE ir dr made so | Sesun' labutnhan ww ae | rere a KRanohen eet Caan oR 0 r gees erpFORM ANALISA VERBAL PENGRDAAN BARANG/JASA RS HERMINA GALIKPAPAH Ok CAPEK.2023 _ | PENANGGUNG JAWAB i ° [wana | aaBATAN ANALISA VERBAL J Kaur eee | tha e Carty Fuchig) | Keur Aiainyy rarer | Pibutuhwan Pengadaan hem Be a dr Ulan) Harel? Manan | ae CMarkin Fuchtig) i JO Yarn crsnstggum Es.emondacn gp Lawman Q 20, (WH i | Verlecoyarern branyeee /Gayex 183 waki diritur | gerums abvrahar, Ha ened MANE SR RS [PR PT Baswoll tdoweera - [Pp. (8.432. 000 FORM AWALISA VERBAL PENGADAAN BARANG/JASA RS HERMINA GALIKPAPAN PENANGGUNG JAWAB >ROSES . JABATAN ‘ANALISA VERBAL i NAMA Soouae you) (MCF bayonet abate | Aida laisans / i? / y i Kains / Koper / Kopel Keur/iains/ per [prputunuar pengadacny | dp. Ivton) 1 Xe2et/ Mamier Teter kengonel veriksaon | Terkatt” — PT Boswell. Indonesia « ra IPp 4.894. 000 dap 208. /tw th ra t- Capex 3S 7ATE, iGapaey 7087 Rerbooyaron keanee watal oreitur | seat labatulraer ppeieur [aes COW Sear Sa | Direltur Regional heFORM ANALISA VERBAL. + PENGADAAW BARANG/JASA RS HERMINA BALIKPAPAN PENANGGUNG JAWAE DABATAN Pelkey tau) | onuewea [A ee ees i uatye Pelquangn bedah Tidy Payer Ie eee / Kains Kang) Kapel| FY We alder vi TANDA | Tal Kur fans Kaper 1 Kapdrpanajer Terkait Dibuainkah Pengadaan need PelaSontahire—Luetng Waki Direttur PT. Bowell Wndowoeio - Pp. 12. 362000 Capex’ 20237 (Tw fenadear Waele aden 7 Altay) (oper r013/ PeMocyarer Fonte sae lebutubar Direktur eeBin Lonny Pon 2o ger Decor Regional | i ee lene Ae