PEMERINTAH PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA .................

(1)
........................................... (2)

Nomor :
Lampiran : Kepada :
Perihal : Permohonan untuk menerapkan Badan Yth. Gubernur/Bupati/Wali Kota
Layanan Umum Daerah di
........................ (3)

Berdasarkan Ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang
Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat
menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) pada ...................... (4).
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami melampirkan dokumen
persyaratan administratif sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri
dimaksud, yaitu :
a. surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja;
b. pola tata kelola;
c. rencana strategis;
d. standar pelayanan minimal;
e. laporan keuangan atau prognosis/ proyeksi keuangan; dan
f. laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal
pemerintah daerah.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan dan persetujuannya diucapkan
terima kasih.

Mengetahui, ..............., ....................20...... (5)

............................................................. (6) .................................................... (7)

(ttd)
(ttd)

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP .................................... NIP ....................................
Petunjuk pengisian surat :
(1) Diisi nama Provinsi/ Kabupaten/ Kota
(2) Diisi nama unit pelaksana teknis dinas/ Badan Daerah yang akan menerapkan BLUD
(3) Diisi Ibukota/Kabupaten/Kota;
(4) Diisi nama unit pelaksana teknis dinas/ Badan Daerah yang akan menerapkan BLUD;
(5) Diisi tempat, tanggal, bulan, tahun;
(6) Diisi jabatan Kepala SKPD;
(7) Diisi jabatan kepala unit pelaksana teknis dinas/ badan daerah yang akan menerapkan
BLUD.