= —._=s PT. NUSANTARA PRIMA TEKNOLOGI NUSAPATI J). Kebon Bawang V No. 40 RT.011 RW,008 = Kel, Kebon Bawang Kec. Tanjung Prick —=__ jung Jakarta Utara 14320 Telp, +62-21- 22432020 Fax.+62-21 22432020 Email :nusapati68@gmail,com SURAT PERNYATAAN NO : 006/NUSAPATI-NAV TPK/III/-2023 ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Penanggung Jawab _—: SISWANTO ‘Alamat Penanggung Jawab —_: Komplek Angkase Pura Blok K No. 24 Kel. Kebon Kosong Kec. Kemiayoran — Jakarta Pusat Jabatan dalam Perusahaan —_: Direktur Utama PT. NUSANTARA PRIMA TEKNOLOGI Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. NUSANTARA PRIMA TEKNOLOGI Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Surat Keputusan Akta Pendirian Notaris Nomor: 2 tanggal: 12 September 2005 yang dikeluarkan oleh Notaris_ ANDARI WIJAYANTI, SE. SH. Dan Akta Berubahan terekhir yang dibuat oleh Notaris Ny. Rose Takarina, SH Nomor: 61. tanggal: 25 Oktober Dengan ini kami menyatakan bahwa = Nama Perusahaan PT. NUSANTARA PRIMA TEKNOLOGI ‘Alamat Perusahaan JI. Kebon Bawang V No.40 RT.011 RW.008 Kel. Kebon Bawang Kec. Tanjung Priok - Jakarta Utara NPWP Perusahaan 02.489.182.2-008,000 Telepon/ Fax Kantor (021) 22432020 / (021) 22432020 Email usapati68@amail.com Menyatakan Bahwa . 1. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak palit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentkan. ‘Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam. ‘Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. pimpinan dan pengurus Baden Usaha bukan sebagai pegawai K/LIPD atau pimpinan dan pengurus Badan Usaha sebagai pegawai KIUPD yang sedang mengambil cuti dluar tanggungan Negara, Pemyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi. Pemyataan bahwa data kualifkasi yang disikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, ddan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau Kepala Cabang, dari selurun anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratf, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang ‘sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan. 7. Demikian surat pemyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab, oo Jakarta, 06.Maret 2023 ‘Yang membuat Pemyataan PT. NUSANTARA PRIMA TEKNOLOGI ‘SISWANTO Direktur Utama