Jakarta,28 Desember 2022

No. : 03/Aff.Skc989/XII/2022
Lampiran :-
Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth :

Di –
Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka usaha menunjang Program Pemerintah di bidang Olahraga, serta untuk
meningkatkan Prestasi Olahraga Karate, maka pada tanggal 12, 13 & 14 Januari 2023
bertempat di Gelanggang Remaja Jakarta Utara (GRJU) Jakarta Utara, akan diselenggarakan
Kejuaraan Karate Memperebutkan Piala KASAL CUP II Tahun 2023.
Kejuaraan tersebut akan diikuti oleh Karate – ka yang telah berprestasi termasuk diantaranya
Pelajar/Siswa(i)/Bapak/Ibu.

Nama :

Kelas :

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka dengan segala kerendahan hati,

Perkenankanlah kami memohon kehadapan Bapak/Ibu, kiranya kepada yang bersangkutan

dapat diberikan ijin pada :

Hari : Kamis,Jumat & Sabtu

Tanggal : 12, 13 & 14 Januari 2023

Demikianlah atas perhatian serta kebijaksanaan Bapak/Ibu sebelumnya kami haturkan banyak
terima kasih.

Hormat Kami

NELWAN ROMPIS DESI PUSPA JUWITA

Ketua Pelaksana Sekretaris

Sekretariat : Jl. Teratai II No.26 Jakarta Utara.Telp : 021 2249 4475 HP: 0813 100 36888