Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA KOTA PADANG PANJANG


MTsN Kota Padang Panjang
Ganting Bukit Surungan Padang Panjang Barat Padang Panjang Sumatera Barat
Website : mtsnpadangpanjang.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN
DATA POKOK

No. Registrasi : 202303192/PPDB/2023

No. KTP/NIK : 1305121305110001

Nama : ICHSAN MUZAKI

Tgl. Lahir : MANGUR, 13-05-2011

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : DUSUN. RT/RW / DESA. BATU KALANG UTARA KEC. PADANG SAGO
KABUPATEN. PADANG PARIAMAN PROVINSI SUMATERA BARAT

Asal Sekolah : SDIT ATTIN SUMBAR

Tgl. Pendaftaran : Rabu, 01 Maret 2023

Status Pendaftaran : Belum Diverifikasi

Jalur Pendaftaran : Asrama

Hasil Verifikasi [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal verifikasi : Tanggal Verifikasi Online:


Petugas Verifikator Berkas Petugas Verifikator Online

Nama Nama

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"
Catatan :
UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah"

Anda mungkin juga menyukai