PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 1 SIMPANG EMPAT
Jl. Transmigrasi Km.7 Sarigadung, Simpang Empat, Tanah Bumbu, Kal Sel 72211
Website : www.smkn1simpangempat.sch.id Email : info@smkn1simpangempat.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN
DATA POKOK

No. Registrasi : 20210715/PPDB/2021

No. KTP/NIK : 6310092005060009

Nama : ARIE DEVA PANGESTU

Tgl. Lahir : BATULICIN, 20-05-2006

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : DUSUN. - RT/RW 12/02 DESA. SARIGADUNG KEC. SIMPANG EMPAT KABUPATEN. TANAH
BUMBU PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Asal Sekolah : SMP NEGERI 1 SIMPANG EMPAT

Tgl. Pendaftaran : Minggu, 04 Juli 2021

Jurusan : PIl. I Teknik Kendaraan Ringan Otomotif (TKRO) [ ] PIl. II Teknik Kendaraan Ringan Otomotif
(TKRO) [ ]

Status Pendaftaran : Belum Diverifikasi

Hasil Verifikasi [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal verifikasi : Tanggal Verifikasi Online:

Petugas Verifikator Berkas Petugas Verifikator Online

Nama Nama

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"
Catatan :
UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1 : "Informasi Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah"