DOKUMENTASI Check List PASS Nama calon debitur ‘Alamat Usaha [Tgl. Kunjungan Kunjungan dilakukan oleh Dokumen Keterangan. 5 No|JENISDOKUMENUTAMA Ada id 1 Formulir Permohonan Kredit KUR o o way meni omer Identites diri Pemchon (KTP Elektronik) | o ns kepengud a) 2 | igentitas dirl pasangan (KTP rea Sie = Elektronik) o o ee Pe Seti 3 venti bartade nats tidak jelas capat 3. | Kertukeluerga (KK) fee) dWaldasi can tis, kerrbali di PK Rika data tidak jelas dapat dvaldas) dan tus Akta Nikeh/Akte Cerai/Suret ee 4 | Keterangan Kematian o dikeluarkan ‘dari SipiRumah saktVKelurehan dengan Cep NPWP **Wafib untuk KUR Kecil ‘Surat Keterangan Usena dr KelurahantInslansi pemerinteh setempat Domumenegunantambehan 7 | GHMSHGEIEPKE)s. | *Wajib untuk KUR Kecil Laporan veunjufen apa (LKU) | Pre a a “way dipasoken tenda tangan pembuat & pemertisa, FES 40 | Fota(Rumab Calon Debitur LeporaitKeuangen 41] = Rekening Koran 3 bulan terakhir - Nota Penlualan & Pembellan oo jolo oo jojo Kondisi Tempat Usaha & Cek Lingkungan VER. 4.0Formulir Pengajuan Kredit Usaha Rakyat (KUR) A, Data Pemohon ns Lengkap (sesuai e-KTP) Tempat dan Tange! Lzhir : 7. (oO) Ho. eTP/fuNK : 1 2 3 & lenis Kelamin :0 Pra © Wanita 5. Kewarganegaraan : 6 NPwe 7 2 9 1 1 Pendiditan terakhir 5 Status Perkawinan a Nama gadis ib kandung 0. Pererjaan 1. Alamat O Menikah OD Belum Menikah ( Coral (Hidup/Mati) : Kal/kec. Kab/kota/Prep:__KedePe: 12, Status Kepemilikan Rumah : OOMIbk Sendiri OF sewa 13. Lama Menepati 14, No, Telegon yang bisa dihubungs 15, Alamat email 16. Emergency Contact Nara. No. Telps Hubungan dengan pemchon: 17. Alamat 1, Data Pasangan 16, Nama Lengkap (sesuaie-KTP) 19. Tempat dan Tanggal Lahir : 1. (w7MNA0D) 20, No. eKTP/NIK 21, Kewarganegaraan 22, Pekerjaan : G._Informas! Permohonan Pengajuan 23, Tujuan Pengajuan 24, Plafond & Jangka Waktu D, Informasi Bidang Usaha 23, Jenis Usaha 24, Nama Usaha 25, Berdiri Sejak 26, Alamat Usaha 27, Status Tempat Usaha 28. Omset 29.Pelanggen perheri(maks)dan: ‘ata = rata pembelian Rp 30. Tempat Re- Order Barang 231,Pengeluaren Lainnya 32. Penghasilan Tambahan E, Informasi Jaminan/Agunan Jenis Agunan + Status Kepemilikan Jaminan —: C] SHM/SHGB 01 BPKB D2 Lain :O Tanah & Sangunan O Kendaraan Bermotor CO Tanah : Produktif/Non Produktif *) coret salah satu + Nama tercantum pada bukti kepemilikan: + Nomor Bukti Kepemilik : + Perkiraan Harga Pasaran * Luas/Jumlah (satuan : m2 / Unit) * Luas Tanah + Luas Bangunan : + LokasiJaminan + Agunan tanah * Agunan rumah/ruko: ditempati oleh, PERNYATAAN. + Semus data yang disampaikan kepada PT Bank Nationainobu Tbk a igunakan oleh telah lah data terakhi Lengkap dan benar. + PT Bank Nationa lnobu Tbk telah memberiken informasi yang jelas dan memadai kepada Pemohon perihal prosedur, syarat dan ketentuan KUR PT Sank Nationalnobu Tbk. + Pemohon memahami bahwa maksimum kredit yang dijukan lak mengikat dan PT Bank Nationalnobu Tbk memiliki kewenangan penuh untuk menetapkan maksimum kredit yang diberikan berdasarkan hasil analisa PT Bank Nationalnobu Tbk. + PT Bank Nationalnobu Tbk bethak menolak permohonan KUR yang diajukan apabila terbukti tidak memenuhi persyaratan untuk memperoleh fasilitas KUR. + Pemberi Pernyataan tidak sedang mengajukan dan tidak sedang mempunyai Fasilitas Kredit Program darl Pemerintah yaitu Kredit Usaha Rakyat (KUR) dan Program Kredit lalnnya dari Pemerintah, * Dengan Ini saya menyatakan bahwa ates segala data dan informasl yang telah saya cantumken/lampirkan dalam Formulir Pengajuan Kredit Usaha Rakyat ini telah sesual dengan data dan Informasi yang seben: benarnya dan PT Bank Nationalncbu Tbk dapat melakukan pemeriksean dengan menghubungi pihak manapun untuk memperoleh kebenaran atau melakukan verifikasi kebenaran atas data dan informasi tersebut. + Dengan ini saya mengajukan permohonan kredit sesuei dengan data dan informasi sebagaimena dimaksud dslam Formulir Pengajuan Kredit Usaha Rakyat ditindaklanjui (Nama debitur) ini untuk dapat di proses dan eh PT Bank Nationalnobu Tbk sesuai dengan ketentuan perkreditan yang berlaku.Jara vernon pase tate hg ay tone Ty Vonyanaee ten bens i I EOIN NIN ON OE[Loma Usaha Bulon/ Tahun 1 2 [status Tempat Usaha (ikeSewa tp Titan 3 Jomset Usaha a 4 [Modal Usaha Ro 5_|Gajipegawai dan Jumiah Pemawal ie 7 ‘Oran 6 [biovs Operasional(Telepon, Ustik GonA Rp 7 [Biova Transpertast Rp &- [Persediaan farang Ro 9 [Frutang Dagarg Ro Toulen 10 [Utang Oagane ito Bulan a1 [Agunan 2 Rumah Tange sigh | ae Sp Ae aT nga 1 [Bells Rumah Tongass Ro 2 |siavs Tetepon, Listek, dan Air to 3 [siava Pencisikan a [status Rumah Tinggal Uke Sewa iho Teun 5 [Pengeluaren tain Ro 6 [angsuran Piriamon Seat Rp z ak inghungan (2500) z x Kaennaan Ta 1 [Nama Narasumber 2 none 3 = Bulan Tahun é Tou Z (ike Sewa RD. ‘Bulan [Gatatan vena