SURAT PERNYATAAN Sava yang bertanda tangan dj bawah ini: Nama Orang Tua/Wali : Sate saerore tine oo Nik 2 3578 1004077705 Alamat Tinggal + Th pacee legume Tvs Bu eee fos 2a Pekerjaan * Deere (Ste amaray) adalah orang tua/wali ‘dari Pendaftar Seleksi Beasiswa ITS atas nama: ‘Nama Pendaftar : Nady, watamaneien Asal Sekolah 2 STEN 7 curapaya es A NIK + 38161049 os 040006 Bsibioagesogams Dengan ini menyatakan bahwa: ini adalah benar 1. Nominal dan bukti penghasitan yang kami lampirkan dalam selekst ini dan sesuai kondisi sebenarnya, staan atau 2. Kami bersedia_menerima sanksi untuk dibatalkan status keikutser . hasiswa) jika Penerimaan beasiswa (baik saat pendaftaran hingga setetah menjadi mahas terbukti_ kami bagaimana memalsukan atau memberikan pernyataan tidak sebag mestinya. i pihak iki it tanpa paksaan dari pil jan Pernyatan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan Papier dapat digunakan sebagaimana kepentingannya. fucanaye 40 "WEST 2033 Yang membuat pernyataan,