KMC B92 L Gnu TN E9 Mlmphno 84 L DUz ZZ HNMik Kin WC5
KMC B92 L Gnu TN E9 Mlmphno 84 L DUz ZZ HNMik Kin WC5
UNIVERSITAS MULAWARMAN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Alamat : Jl. Krayan No. 1 Gedung A 20 Kampus Gn. Kelua Samarinda 75119
Telp./Fax. (0541)741033, 748482, e-mail : lppm@unmul.ac.id website : http//www.lp2m.unmul.ac.id
SURAT PERNYATAAN
PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN)
UNIVERSITAS MULAWARMAN TAHUN 2018
Nama : ……………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………..
Jurusan : ………………………… Prodi : ………………………………… Foto
Fakultas : ……………………………………………………………………..
Ukuran
Tempat/Tgl. Lahir : Kota/Kab : …………../……/………../…………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki (….) Perempuan (…..) 3x4
Status Perkawinan : Menikah (…) Belum Menikah (….) Lain-Lain (..)
Berasal dari daerah : Kota/Kab : …………….. Propinsi : …………………………….
Alamat Sekarang : …………………………………………………………………………………………..
RT/RW : …………………. Blok : …………. No : ……………………………………………..
Telpon Rumah : ………………………………..No HP : ……........................................................
Kelurahan : …………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………..
Kota/Kab : …………………………………………………………………………………………..
Adalah mahasiswa peserta KKN Universitas Mulawarman tahun 2018, dengan ini menyatakan :
Samarinda,……../………./2018
Pembuat Pernyataan,
(…………….……………………)