KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA SORONG

JI. Sorong Klamono Km. 17 Sorong. Telp. (0951)3100293
Email:kemenag sorong@gmail.com

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

Nomor: 8- 1,~tn /KK.33.9/I/Kp.08.2/09/2022

1. Diberikan lzin Cuti Tahunan untuk tahun 2022 kepada Pegawai Negeri Sipil :
Na ma : Ors. Mulyono, M. Ag
NIP : 197008161997031003
Pangkat/Gol. : Pembina - IV/a
Jabatan : Pengawas Madya

Selama 06 (Enam) hari kerja, terhitung mulai tanggal 03 s.d 10 Oktober 2022,
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sabagaimana mestinya.
c. Selama menjalankan Cuti Tahunan, alamat di JI. Abdul Wahab Jawangan
Depok.
2. Demikian Surat lzin Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 r-c:r'V"\ t u-r'V""\n Df'\Vl""\rt f"\Crc:
ol"\YYMtn,, ,-,-cunf"V"\ncrvci·L..1n.
INDONESIA NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sarong, .. ~£1 ... 9.~~-~-~~······ · 20.'2:Z-

Yth.~~--~~~--~-~~---~~~---·····
di.
~-
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
L
Nama
Jabatan
Unit Ke ·a

II. JENIS CUTI YANG DJAMBIL **

I. Cuti Tahunan v 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti MeJahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanzaunzan Neaara

I m. ALASAN CUTI

IV. LAMANY A CUTI

Selama I ~..... Hari/BMlftfl{F8hun * I Mulai Tanggal I 3 {9\G'f. 2o7-Z,, ~, s/d l lO ot:r ''U>z;;__
v. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keteranzan 3. CUTT SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR T ANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Len a Tel on

JC· A~\)vL.. I.U 4-rrA- ~

). h.N f(N C, ~"" t> ~ p(i') l c

VII. PERTIMBANGAN ATASANLANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

vm:. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI I PERUBAHAN **** I DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
I I

( ......................................................... )
NIP ...................................
Catatan:
* Caret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ~ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,
N = Cuti tahun berialan