FORMULIR DATA PESERTA ORKESTRA ‘A BAHANA NUSANTARA TAHUN 2023, LOKASI AUDISI: DKI JAKARTA / DI. YOGYAKARTA/SURABAYA. (coret yang tidak perl) Nama -Danenaga, Paksi. Bayanaka Trembone. Instrumen Jenis Kelamin ‘Tempat, Tanggal Lahir Agama Speen ae ilk Praruka Joy, .enacapang , Depok Alamat Rumah 7. Telepon / HP. 8 Pendidikan 9. Alamat Sekolah 10. ‘Telepon Sekolah 11. Hobi 12, Penyakit Yang Pernah Diderita 13, Nama Orang Tua : can 678 ot/o4 _RAMPAND Pancews. tnas., Depok , JABAR QB19N993 7925... 14, Alamat Orang Tua 15, Telepon / HP Orang Tua 16, Alamat Surel (E-Mail) 17. Ukuran Kemeja/ Kaos (S), (M), (L), (XL), (XXL) 18. Ukuran Jas format terlampir Mongetali (Orang Ta! Wai) ‘Tanda Tangan & Nama Jelas Persyaratan : 1. Melampirkan 2 lembar pas foto berwarna ukuran 2x3cm (diserahkan pada saat audisi luring) 2. Melampirkan foto copy KTP, Kartu Pelajar/Mahasiswa 3. Melampirkan surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari Rumas Sakit/PuskesmasSURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH ‘Yang bertanda tangan di bawab ini : ‘Nama Lengkap anenoaa...Paksi...eayanaka, ‘Nama Panggilan, Jenis Kelamin Tempat / Tanggal Lahir ‘Anak ke- dari- bersaudara Agama : . ‘Alamat Rumah 4. ETB 1. NAMPANG ‘Nomor Telpon/HP 2b eand eee Rr od fou Pendidikan MM. 199 aleaCkr.. ‘Alamat Sekolah Atau Perguruan Tinggi ‘Nomor Telp Sekolah Atau Perguruan Tinggi ‘Menyatakan bahwa saya belum pernah menikah deng: papun baik secara Adat, Hukum ‘Agama, maupun Hukum Negara. Demikian surat permyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tana ada fekanan dari pak manapun, Apabila di kemudian hari temyata peryataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai dengan’ ketentuan yang berlaku. Mengetahui (Orang Tua/ Wat) ‘Yang menyatakan OQ - Rp. 6000 / nagar... Widedo / “Tanda tangan & Nama JelasSURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap ‘Nama Panggilan sn Jenis Kelamin Wer) ‘Tempat / Tanggal Lahir ‘Anak ke- dari- bersaudara Agama Alamat Rumah ‘Nomor Telpon/HP Pendidikan Alamat Sekolah ‘Atau Penguruan Tinggi ‘Nomor Telp Sekolah ‘Atau Perguruan Tinggi Menyatakan bahwa saya belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Mengetahui (Orang Tua/ Wali) Yang menyatakan Materai Rp. 6.000 t . ) Tanda tangan & Nama FlasFORMULIR DATA. PESERTA ORKESTRA GITA BAHANA NUSANTARA TAHUN 2023 LOKASI AUDISI: DKI JAKARTA / DI. YOGYAKARTA/SURABAYA. (coret yang tidak perlu) 1. Nama Instrumen Jenis Kelamin ‘Tempat, Tangeal Lahir Agama Alamat Rumah 7. Telepon / HP Pendidikan 9, Alamat Sekolah 10. Telepon Sekolah 11. Hobi 12, Penyakit Yang Penah Diderita 13. Nama Orang Tua 14, Alamat Orang Tua 15, ‘Telepon / HP Orang Tua 16, Alamat Surel (E-Mail) 17. Ukuran Kemeja/ Kaos (8), (M), (L), (RL), (XXL) 18, Ukuran Jas format terlampir (cect) Tanda Tanga & Numa Yel 1. Melampirkan 2 fembar pas foto berwama ukuran 2x3em (diserahkan pada saat audisi luring) 2, Melampirkan foto copy KTP, Kartu Pelajar/Mahasiswa 3. Melampirkan surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari Rumas Sakit/Puskesmas