#BNSP FR.APL.O1. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENS! Bagian 1: Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap No. KTP/NIK/Paspor Tempat / tgl. Lahir Jenis kelamin Kebangsaan Alamat rumah No. Telepon/E-mail Kualifikasi Pendidikan *Coret yang tidak perlu LINDAYANA 5203084701870010 Apitaik, 07-01-1987 taki-taki / Wanita *) Indonesia Dusun Senurus Desa Masmas Kec. Batukliang Utara Kab. Lombok Tengah Kode pos : 83552 Rumah : Kantor : HP : 087864175061 Sarjana Strata 2 b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Institusi / Perusahaan Jabatan Alamat Kantor No. Telp/Fax/E-mail Bagian 2: Data Sertifikas Skema Sertifikasi (&KNH/Okupasi/Klaster) Kementerian Desa, PDT dan Transmigra: + Pendamping Lokal Desa (PLD) Jin. TMP Kalibata Nomor 17 Jakarta Selatan Kode pos : 12740 Telp 1912242 E-mail : www.kemendesa.go.id Fax 202: PENDAMPING LOKAL DESA (PLD) ‘SS-01/TPP/PLD/2022/01 Tujuan Asesmen BNSP - 2022 © Sertifikasi Ci Sertifikasi Ulang E-mail : lindayana711@gmail.com FRAAPL. 01 | 1 C1 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)BNSP Gi Rekognisi Pembelajaran Lampau OLainnya Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan: ' Wale. | | SKKNI 1 | m7atppor.o1.2 | Melakukan fasilitasi Kepmenaker Nomor 201 pendataan desa ___| tahun 2021 tentang 2 | .zarppoi.o02.2 | Melakukan fasilitasi Penetapan SKKNI kategori pemanfaatan data desa aktifitas jasa professional, Melakukan fasilitasi ilmiah dan teknis lainnya 3 | M.74TPPO1.004.2 | perencanaan pembangunan | pada jabatan tenaga desa pendamping professional. Melakukan fasilitasi 4 | M.74TPPO1.005.2_ | pelaksanaan pembangunan - cea Melakukan monitoring S| M.74TPPO1.006.2 | (esiatan pemba Melakukan fasilita: 6 | M.74TPPO1.007.2 | pertanggungjawaban pembangunan desa Melakukan fasilitasi 7 | M.74TPP01.010.2 | pembentukan badan usaha milik desa (Bumdesa) ‘Menyusun laporan hasil kerja pendampingan desa_ 8 M.74TPPO1.022.2 Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon Bukti Persyaratan Dasar Pemohon Fotokopi KTP ; a 2. | Pasfoto berwarna ukuran (3 x 4) sebanyak 2 (dua) o lembar ; a a 3._ | Daftar Riwayat Hidup ; ‘4, | Fotokopi ljasah minimal Pendidikan Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat 6; _ ‘Surat Pengalaman kegiatan pembangunan desa dan/atau pemberdayaan masyarakat minimal 2 (dua) a a tahun. FRAAPL. 01 | 2 BNSP - 2022WBNSP Rekomendasi (diisi oleh LSP): Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi * coret yang tidak sesuai © LINDAYANA Tanda tangan/ Tanggal 9 Dqsember 2022 ‘Admin SP: Nama No Reg Tanda tangan/ Tanggal BNSP - 2022 FRAPL OL! 3