Format Pengkajian Komunitas
Format Pengkajian Komunitas
DATA UMUM
A. IDENTITAS
Nomor KK :
Nama Kepala Keluarga :
Alamat Tempat Tinggal :
: RT....../RW......... No.Rumah.........
Status Penduduk :( ) Asli/Menetap ( ) Musiman
Kepemilikan Rumah :( ) Pribadi
B. DATA DEMOGRAFI
N WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
O
E LINGKUNGAN FISIK
Rumah
1. Berapa luas lantai bangunan rumah........m2 1. Jenis lantai
( ) Tanah(Sebagian Besar)
( ) Plesten, ubin, keramik
( ) Papan, kayu
2. Jumlah kamar tidur 2. Tipe bangunan rumah
( ) Permanen
( ) Semi Permanen
( ) Non Permanen
3. Kebiasaan membuka jendela 3. Luas jendela dan lubang angin
( ) <20% luas lantai
( ) >20% luas lantai
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur 4. Kebersihan dalam rumah dan
pekarangan
( ) Bersih
( ) Tidak Bersih
( ) Kurang bersih
Kesehatan Air
1. Darimana air untuk masak dan minum 1. Jarak sumber air dengan
( ) Sumur Pompa penampung kotoran
( ) mata Air ( ) <5 m
( ) Sumur Gali ( ) >10 m
( ) Air Sungai ( ) 5 s/d 10 m
2. Air untuk mandi dan mencuci 2. Keadaan fisik air
( ) Sumur Pompa ( ) Berwarna
( ) Sumur Gali ( ) Berbau
3. Kebiasaan keluarga melakukan pembersihan 3.
pengurasan penampungan air
( ) 1 kali seminggu
( ) 2 kali seminggu
( ) >2 kali seminggu
( ) lain-lain
4. Penampungan air untuk masak
4. Apakah ada penampungan air untuk masak
dan minum
dan minum
( ) Terbuka
( ) Ya
( ) Tertutup
( ) Tidak
Pembuangan Sampah
1. Adakah tempat penampungan sampah 1. Kondisi tempat penampungan
( ) Ya sampah di rumah
( ) Tidak a. Tempat: ( ) Tertutup
2. Pengolahan sampah selanjutnya ( ) Terbuka
( ) Dibakar b. Vektor: ( ) Ada
( ) Dibuang Ke Kali ( ) Tidak Ada
( ) Ditimbun Jika ada jenis vektor:
( ) lain-lain ( ) Tikus
( ) lalat
( ) Nyamuk
( ) Kecoa
( ) Anjing
( ) Kucing
Kondisi Jamban
1. Apakah ada tempat pembuangan tinja di 1. Kondisi jamban keluarga
rumah ( ) Bersih
( ) Ya ( ) Tidak Bersih
( ) Tidak
Pembuangan Air Limbah
1. Apakah ada saluran air limbah 1. Saluran air limbah
( ) Ya ( ) Terbendung/Mampet
( ) Tidak ( ) Lancar
F KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi 1. Yang digunakan sebagai sarana
( ) Ya ( ) Pesawat telepon
( ) Tidak ( ) Majalah
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) Koran
( ) Indonesia ( ) Lain-lain
( ) Daerah
( ) Asing
3. Bagaimana metode penyampaian informasi
kesehatan yang ibu/bapak harapkan
( ) Media elektronik (Radio/TV)
( ) Media cetak (Koran/Majalah)
( ) Posyandu
( ) Pertemuan antar masyarakat
G EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap bulan
( ) <Rp.750.000,-
( ) Rp.750.000,- - Rp.1.000.000,-
( ) Rp.1.000.000,- - Rp. 1.500.000,-
( ) >Rp.1.500.000,- Sebutkan..................
2. Apakah dana untuk kesehatan dialokasikan
( ) Ya
( ) Tidak
H TRANSPORTASI DAN KEAMANAN
1. Sarana transportasi keluarga 1. Observasi transportasi
( ) Ya ( ) Pribadi
( ) Tidak ( ) Umum
2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah
( ) Ya
( ) Tidak
I REKREASI
1. Apakah keluarga menyiapkan waktu khusus
untuk rekreasi
( ) Ya
( ) Tidak
J PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang
dibutuhkan
( ) Kesehatan Ibu dan Anak
( ) Cara penanggulangan kesehatan
( ) Pembinaan kesehatan Balita
( ) Pembinaan kesehatan Remaja
( ) Lain-Lain Tuliskan.............................
K PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang paling
dimanfaatkan keluarga untuk penanganan
masalah kesehatan
( ) Puskesmas
( ) Dokter Praktik
( ) Perawat Klinik
( ) Bidan Praktik
( ) Rumah sakit
( ) Klinik Dokter Keluarga
2. Kapan waktu yang baik menurut Bapak/Ibu
untuk menerima penyuluhan kesehatan
( ) Pagi
( ) Siang
( ) Sore
( ) Malam
3. Dimana tempat yang baik bagi Bapak/Ibu
mendapat penyuluhan kesehatan
( ) Dirumah
( ) Puskesmas
( ) Pertemuan kelompok
( ) Balai/Kantor RT/RW
( ) Lain-Lain
L KEBIJAKAN DALAM KELUARGA
1. Adakah peraturan-peraturan yang
diberlakukan di keluarga ini
( ) Ya
( ) Tidak
PENGKAJIAN KOMUNITAS
PENGKAJIAN KELUARGA TENTANG MASALAH KESEHATAN
(Data Komunitas Untuk Semua Keluarga/KK)
Pengumpul Data
(................................................)
PENGKAJIAN KOMUNITAS
DATA KOMUNITAS; KELUARGA DENGAN ANAK BALITA
Nama Balita :...................................................(L/P)
Nama KK :....................................................
( ) BCG
( ) Campak
( ) polio I
( ) polio II
( ) polio III
( ) polio ulang I
( ) DPT I
( ) DPT II
( ) DPT III
( ) hepatitis I
( ) hepatitis II
( ) hepatitis III
2. Status perkembangan
a. Gerak kasar:............................. ( ) normal ( ) terlambat
b. Gerak halus:..............................( ) normal ( ) terlambat
c. Bahasa:.....................................( ) noemal ( ) terlambat
d. Sosialisasi:................................( ) normal ( ) terlambat
3. Riwayat kesehatan
Dalam 3 bulan terakhir apakah balita pernah menderita penyakit berikut ini kalau
ya berapa kali dan apakah saat ini sedang menderita penyakit tersebut?
C. Perilaku Balita
1. Kebiasaan anak pada saat makan
( ) disuapi
( ) makan sendiri
2. Rata rata porsi makan yang dapat dikonsumsi oleh anak
( ) habis 1 porsi
( ) kadang kadang habis 1 porsi
( ) tidak ada perilaku khusus
3. Kebiasaan anak saat tidur
( ) menggunakan perlengkapan khusus
( ) tidak ada perilaku khusus
( ) minta ditunggui
4. Jumlah rata rata jam tidur anak dalam sehari
( ) kurang dari 8 jam
( ) 8-15 jam
( ) lebih dari 15 jam
5. Kebiasaan anak saat bermain
( ) sendiri
( ) bersama teman sebayanya
( ) harus ditemani oleh orang tua/saudaranya
II. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Apakah ibu secara rutin membawa anak datang ke posyandu?
( ) ya
( ) tidak
2. Menurut ibu apakah pelayanan posyandu bermanfaat bagi anak balita ibu?
( ) ya sebutkan manfaatnya.......................................................................
( ) tidak, apa alasannya
3. Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan berkaitan dengan pemeliharaan
kesehatan balita?
( ) ya sebutkan toiknya.............................................................................
( ) tidak
4. Apakah balita ibu pernah mendapatkan subsidi/bantuan perawatan kesehatan balita
seperti
( ) pemberian makanan tambahan misalnya susu, bubur bayi dll
( ) garam beryodium
( ) tambahan vitamin A
( ) lain lain sebutkan ...............................................................................
5. Apakah keluarga membutuhkan informasi penyuluhan berikut ini
( ) gizi balita
( ) imunisasi balita
( ) stimulasi perkembangna balita
( ) perawatan balita sakit di rumah sakit
( ) lain-lain sebutkan.................................................................................
III. LINGKUNGAN
1. Apakah dilingkungan keluarga teridentifikasi faktor risiko injuri?
( ) ya sebutkan jenis faktor risikonya....................................................
( ) tidak
2. Apakah dilingkungan tersedia alat alat bermain yang sesuai dengan umur balita?
( ) ya
( ) tidak
3. Perilaku orang tua/keluarga
a. Apakah orangtua/ibu memberikan kebebasan anak balita bermain dengan
teman sebaya?
( ) ya
( ) tidak
b. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan memberikan stimulasi perkembangan
anak balitanya?
( ) ya
( ) tidak
c. Apakah orangtua atau pengasuhnya dapat mengungkapkan porsi makan anak
balitanya dengan benar?
( ) ya
( ) tidak
d. Apakah keluarga berusaha memberikan makanan pengganti jika anak balitanya
tidak dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan?
( ) ya
( ) tidak
e. Apakah jenis makanan yang disediakan untik balita dalam sehari sering
mengandung 8nsur berikut ini?
( ) protein hewani
( ) protein nabati
( ) sayuran
( ) buah buahan
( ) susu
Pengumpul Data
(......................................................)
PENGKAJIAN KOMUNITAS
DATA KOMUNITAS; KELUARGA DENGAN MASALAH TB PARU
I. DATA DEMOGRAFI
1. Nama Responden :
2. Alamat responden :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Umur :
6. Status Perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Status dalam keluarga :
II. DATA INTI
A. Kognitif
1. Apakah saudara pernah mendengar istilah penyakit TBC?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya sebutkan apa saja yang sdr ketahui tentang penyakit TBC?....................
...............................................................................................................
2. Darimana sdr tahu tetang penyakit TBC paru?
( ) petugas kesehatan
( ) media massa
( ) teman/lingkungan sekitar
( ) sumber lain sebutkan.........................................................................
3. Menurut sdr apa penyakit TBC paru?
( ) bakteri/kuman
( ) virus
( ) kutukan/guna guna
( ) keturunan
( ) lain lain sebutkan .........................................................................
Kesimpulan Jawaban benar jika menjawab No.1
4. Menurut sdr apa tanda tanda dan gejala penyakit TBC paru?
( ) batuk lebih dari 3 minggu
( ) berat badan menurun
( ) batuk berdarah
( ) keringat pada malam hari
Kesimpulan Baik jika menjawab 1-4
Kurang jika <2 jawaban
5. Bagaimana cara penularan penyakit TBC paru menurut pengetahuan sdr?
( ) melalui udara
( ) melalui keringat/sentuhan
( ) melalui udara
( ) melalui makanan/minuman
Kesimpulan Benar jika menjawab No 1
6. Apakah menurut sdr penularan penyakit TBC paru dapat dicegah?
( ) ya
( ) tidak
7. Kalau sdr sudah pernah makan obat TBC paru apakah keluhan selama makan
obat?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya sebutkan.......................................................................................
8. Berapa lama sdr minum obat penyakit TBC paru agar sembuh?
( ) 1-5 bulan
( ) 6 bulan atau lebih
Kesimpulan Benar jika menjawab No. 2
9. Apakah sdr tahu cara minum obat anti TBC paru?
( ) ya
( ) tidak
B. Afektif
No Pernyataan Jawaban
SS S RR TS STS
1 Saya merasa malu menderita penyakit 1 2 3 4 5
TBC paru
2 Pengobatan TBC paru akan saya 1 2 3 4 5
hentikan jika badan saya sudah merasa
enak
3 Saya harus serius dalam mengobati 5 4 3 2 1
penyakit TBC paru
4 Saya sadar bahwa saya dapat 5 4 3 2 1
menularkan penyakit TBC paru saya
kepada orang lain
5 Pasien TBC paru harus dikucilkan dari 5 4 3 2 1
lingkungan sekitarnya
Total Skore
Keterangan :
Positif :20-25
Ragu: 11-19
Negatif: 5-10
C. Psikomotor
1. Apabila ada keluarga yang batuk lebih dari 2 minggu dibawa berobat kemana?
( ) ya
( ) tidak
2. Jika sedang batuk batuk apakah selalu menutup mulut?
( ) ya
( ) tidak
3. Bila batuk berdahak kemanakah membuang dahaknya?
( ) ya
( ) tidak
4. Apakah penderita TBC paru makannya dilebihkan dari baiasanya (jumlahnya)?
( ) ya
( ) tidak
5. Apakah kasur tempat tidur penderita TBC paru dijemur setiap minggu?
( ) ya
( ) tidak
6. Apakah ada usaha untuk mengupayakan sinar matahari masuk kedalam rumah?
( ) ya
( ) tidak
7. Apakah anda meminum obat secara teratur?
( ) ya
( ) tidak
8. Apakah minum obat masih harus diingatkan?
( ) ya
( ) tidak
9. Apakah masih harus diawasi?
( ) ya
( ) tidak
III. FAKTOR LINGKUNGAN (OBSERVASI)
1. Ventilasi
( ) < 10% dari luas lantai
( ) >10% dari luas lantai
Kesimpulan : Baik jika >10%, Tidak Baik jika <10%
2. Apakah didalam rumah mendapat sinar matahari dan udara yang cukup?
( ) ya
( ) tidak
3. Luas lantai bangunan rumah perorang
( ) < 8 M2
( ) > 8 M2
IV. FAKTOR EKONOMI
Penghasilan keluarga dalam sebulan?
( ) > Rp.750.000,-
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,-
( ) > Rp. 1.000.000,-
Kesimpulan : Cukup jika > Rp. 1.000.000,-, Kurang jika < Rp. 1.000.000,-
V. PELAYANAN KESEHATAN
1. Dimanakah sdr berobat TBC paru selamaini?
( ) Puskesmas
( ) Rumah Sakit
( ) klinik
( ) lain lain sebutkan...................................................
2. Jika berobat ke fasilitas kesehatan apakah teratur?
( ) ya
( ) tidak
3. Jika di puskesmas pelayanan apa saja yang didapat?
( ) pemeriksaan fisik ( ) ya ( ) tidak
( ) pemeriksaan laboratorium ( ) ya ( ) tidak
( ) pengobatan TB paru ( ) ya ( ) tidak
( ) penyuluhan kesehatan tentang penyakit TB paru ( ) ya ( ) tidak
4. Menurut anggapan bapak/ibu/sdr jika sudah diberi penyuluhan kesehatan apakah
sudah dapat dimengerti dengan baik?
( ) ya
( ) tidak
5. Puaskah sdr dengan pelayanan tersebut?
( ) ya
( ) tidak
6. Setelah dinyatakan BTA positif apakah dipungut biaya dalam pelayanan?
( ) ya
( ) tidak
7. Apakah selama sdr menderita TBC paru dikunjungi oleh petugas kesehatan?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya oleh siapa sebutkan...................................................
8. Jika ya apakah diberi penyuluhan kesehatan tentang TBC paru
( ) ya
( ) tidak
9. Jika diberi penyuluhan kesehatan apakah bapak/ibu cukup mengerti?
( ) ya
( ) tidak
Pengumpul Data
(.....................................................)
PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS
KELUARGA DENGAN MASALAH KESEHATAN LANJUT USIA
A. DATA DEMOGRAFI
1. Nama :
2. Usia :
3. Berat Badan :
4. Tinggi Badan :
5. Status Gizi (KMS) :
Lebih ( )
Normal ( )
Kurang ( )
B. MASALAH KESEHATAN
C. LINGKUNGAN FISIK
1. Apakah lantai rumah licin ( ) ya ( ) tidak
2. Apakah ada tangga yang tidak ada pegangan ( ) ya ( ) tidak
3. Apakah lantai kamar mandi licin ( ) ya ( ) tidak
4. Apakah penerangan dalam rumah cukup ( ) ya ( ) tidak
5. Apakah lantai sekitar rumah licin ( ) ya ( ) tidak
6. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatu atau tidak rata ( ) ya ( ) tidak
7. Apakah ada selokan terbuka disekitar rumah ( ) ya ( ) tidak
8. Kesimpulan Risiko injuri ada bila salah satu jawaban ya
D. SOSIAL EKONOMI
1. Apakah lanjut usia mempunayai penghasilan sendiri?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya berapa rata rata perbulan?..........................
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri?
( ) ya
( ) tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya dari mana?....................................................
E. PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan
( ) Rumah Sakit
( ) Puskesmas
( ) Dokter Praktik
( ) Klinik
( ) lain lain sebutkan...........................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
( ) ya
( ) tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh lanjut usia?
( ) ya
( ) tidak
4. Apakah lanjut usia mempunyai jaminan kesehatan?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya berbentuk
( ) Askes
( ) Kartu Sehat/JPS
( ) Lain Lain
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
( ) Beli obat warung
( ) Dibawa ke sarana kesehatan
( ) diberi jamu tradisional
( ) dibawa ke dukun atau orang pintar
F. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah lanjut usia berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
( ) ya
( ) tidak
Jika ya dengan siapa?.....................................................
2. Apakah lanjut usia mengikuti kegiatan sosial dilingkungannya?
( ) ya
( ) tidak
3. Apakah lanjut usia mengunjungi sanak saudara?
( ) ya
( ) tidak
4. Apakah lanjut usia melakukan kegiatan rekreasi?
( ) ya
( ) tidak
Kesimpulan : 3 Baik, 1 Kurang Baik