PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG KECAMATAN UJUNGJAYA DESA KEBONCAU ‘Alamat : JI, Raden All Sadikin Km 5 No. 89 Desa Keboncau Kec.Ujungjaya Kab.Sumedang — Jawa Barat, No.TIp : 081222485500, desakeboncau.sumedangkab.go.{d , E-mail : desakeboncau86@gm: com, 4538: SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB No. : 147.261/ 9 /Ds/2022 Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : DODO KUSWANDA. Jabatan —: Kepala Desa Keboncau Kecamatan Ujungjaya Kabupaten Sumedang Dengan ini menyatakan : 1. Bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dan/atau akan dibayar sesuai peruntukan yang dananya bersumber dari Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah Semester I Tahun 2022 Rp. 3.933.500,- ( Tiga Juta Sembilan Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu lima Ratus Rupiah) dan digunakan langsung sesuai APB Desa. 2. Bertanggungjawab secara formal dan materiil terhadap penggunaan Dana Bagi Hasil Retribusi Daerah Tahun Anggaran 2022 Semester I, sesuai dengan Peraturan Bupati Nomor 3 Tahun 2022 tentang Tata Cara Penggunaan, Penyaluran, Pelaporan, Pembinaan dan Pengawasan Dana Bagi Hasil Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Bagi Desa dan Alokasi Dana Desa Tahun 2022; 3. Bukti pendapatan dan/atau belanja disimpan sesuai ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pengawasan sesuai ketentuan peraturan perundang-perundangan. 4. Apabila di kemudian hari terjadi kerugian keuangan daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian dimaksud dan dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenar- benarya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Sumedang, 26 April 2022 Kepala Desa Keboncau Kgeamaign Ujungiaya LPS ‘Bopv'Kkuswanpa