MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN

TAHUN 2023
PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS : DULLAH LAUT
ALAMAT : Jl. Gaja Mada Desa Dullah Laut
STATUS PASIEN : BPJS Bulan : MARET

ITEM OBAT DALAM RESEP NAMA OBAT

JUMLAH
TGL TOTAL ITEM % OBAT
RESEP JUMLAH ITEM
OBAT DALAM GENERIK = 4/3 x NON GENERIK
OBAT GENERIK
RESEP 100 %
1 2 3 4 5 6
01-Mar-23 0 0 0 - -

02-Mar-23 6 11 10 91 Curcuma

03-Mar-23 6 19 18 95 Omegdiar
04-Mar-23 4 8 8 100 -
06-Mar-23 6 12 11 92 Ferbion
07-Mar-23 4 12 12 100 -
08-Mar-23 8 18 18 100 -
09-Mar-23 10 28 27 96 Selediar
10-Mar-23 4 10 10 100 -
11-Mar-23 1 1 0 0 Curcuma
13-Mar-23 8 21 21 100 -
14-Mar-23 5 12 12 100 -
15-Mar-23 6 14 14 100 -
16-Mar-23 1 1 1 100 -
17-Mar-23 3 11 11 100 -
18-Mar-23 6 7 7 100 -
20-Mar-23 6 14 14 100 -
21-Mar-23 7 23 22 96 Ferbion
25-Mar-23 3 7 7 100 -
27-Mar-23 8 20 20 100 -
28-Mar-23 6 16 15 94 Selediar
29-Mar-23 5 14 14 100 -
30-Mar-23 13 29 29 100 -
31-Mar-23 34 61 61 100 -

TOTAL 160 369 362 98 212 Resep

166 Item Obat
163 Obat Generik
Pengelola Obat Puskesmas Dullah Laut

INDA PURNAMA SARI, S.Farm

Nip. 19901225 201403 2 004

MONITORING PENGGUNAAN OBAT GENERIK DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN

TAHUN 2023
PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS : DULLAH LAUT
ALAMAT : Jl. Gaja Mada Desa Dullah Laut
STATUS PASIEN : UMUM Bulan : MARET

JUMLAH ITEM OBAT DALAM RESEP % OBAT

TOTAL ITEM NAMA OBAT
TGL JUMLAH ITEM
RESEP OBAT DALAM GENERIK = 4/3 x NON GENERIK
OBAT GENERIK
1 2 RESEP
3 4 1005 % 6

01-Mar-23 2 8 8 - -
02-Mar-23 2 5 5 100 -
03-Mar-23 0 0 0 - -
04-Mar-23 3 11 11 100 -
06-Mar-23 4 12 11 92 Ferbion
07-Mar-23 1 4 4 100 -

08-Mar-23 0 0 0 - -
09-Mar-23 1 1 1 100 -

10-Mar-23 0 0 0 - -

11-Mar-23 0 0 0 - -
13-Mar-23 3 9 9 100 -
14-Mar-23 0 0 0 - -
15-Mar-23 4 12 12 - -
16-Mar-23 6 18 18 100 -
17-Mar-23 0 0 0 - -
18-Mar-23 1 2 2 100 -
20-Mar-23 3 11 11 100 -
21-Mar-23 9 28 28 100 -
25-Mar-23 3 10 9 90 H Booster sy
27-Mar-23 2 4 4 100 -
28-Mar-23 3 12 12 100 -
29-Mar-23 3 12 12 100 -
30-Mar-23 2 7 6 86 Ferbion
31-Mar-23 0 0 0 - -

TOTAL 52 166 163 98

Pengelola Obat Puskesmas Dullah Laut

INDA PURNAMA SARI, S.Farm

Nip. 19901225 201403 2 004
 TANGGAL JKS JKD TOTAL UMUM PROLANIS
1-Mar-23 0 0 0 2 0 2
2-Mar-23 6 0 6 2 0 8
3-Mar-23 6 0 6 0 0 6
4-Mar-23 4 0 4 3 0 7
6-Mar-23 6 0 6 4 0 10
7-Mar-23 4 0 4 1 0 5
8-Mar-23 8 0 8 0 0 8
9-Mar-23 10 0 10 1 0 11
10-Mar-23 4 0 4 0 0 4
11-Mar-23 1 0 1 0 0 1
13-Mar-23 8 0 8 3 0 11
14-Mar-23 5 0 5 0 0 5
15-Mar-23 6 0 6 4 0 10
16-Mar-23 1 0 1 6 0 7
17-Mar-23 3 0 3 0 0 3
18-Mar-23 6 0 6 1 0 7
20-Mar-23 6 0 6 3 0 9
21-Mar-23 7 0 7 9 0 16
25-Mar-23 3 0 3 3 0 6
27-Mar-23 8 0 8 2 10
28-Mar-23 6 0 6 3
29-Mar-23 5 0 5 3
30-Mar-23 13 0 13 2
31-Mar-23 34 0 34 0

160
TOTAL 160 0 160 52 0

POSKESDES, POSYANDU, POSBINDU BULAN JANUARI 2022

TANGGAL JKS JKD TOTAL UMUM PROLANIS KETERANGAN
10/12/2022 0 0 0 1 0 POSKESDES
10/12/2022 0 0 0 4 0 POSKESDES
 10/12/2022 4 4 8 3 0 Posbindu PTM
12/16/2022 20 5 25 7 5 Lansia Vatnim Clemens, Lovina, Lentina, Aligonda, Martha
12/17/2022 14 4 18 4 4 Lansia Zahra Maryam, Sumiyati, Zulfa, Tajudun
12/19/2022 19 2 21 3 6 Lansia Flamboyan Fatma, rukuni, Halima R, Siti, Rahma, Muuin

Total Sakit 0 0 0 5 Jumlah Resep Poskesdes

Total Sehat 57 15 72 17 15 28 Jumlah Kunjyngan Sehat
TOTAL 3 Jumlah Prolanis

Kunjungan Puskesmas (Resep) : Kunjungan Poskesdes : Total Puskesmas

BPJS BPJS 0
KK/KTP
GR GR 0
Total
Total GR

Kunjungan Sehat :
BPJS
GR
 FORM-POR. 3
FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSKESMAS *)

Puskesmas : DULLAH LAUT Bulan : MARET

Pengolah Data : INDA PURNAMA SARI, S.Farm Tahun : 2023

NO DIAGNOSA JUMLAH SAMPEL JUMLAH R/ ANTIBIOTIK INJEKSI JUMLAH GENERIK

TOTAL @ TOTAL @ TOTAL @ TOTAL @

1 ISPA 17 61 3.59 2 11.76 0 0 60 98.36
2 GEA 5 17 3.40 1 20.00 0 0 14 82.35
3 MYALGIA 3 8 2.67 0 0.00 0 0 8 100.00

TOTAL SAMPEL 25
RATA-RATA R/
86 3.44
PUSKESMAS

PRESENTASE AB 21.76
PUSKESMAS
PRESENTASE INJ
0
PUSKESMAS

PRESENTASE GENERIK 82 95.35

*) merupakan laporan bulanan puskesmas yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, bersama-sama dengan LB2

AB = Antibiotik
INJ = Injeksi Pengolah Data
@ = Rata-rata

Keterangan :
Kolo diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep INDA PURNAMA SARI, S.Farm
Kolo diisi sesuai dengan nomor urut data resep NIP. 19901225 201403 2 004
Kolo diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolo diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolo diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolo diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan injeksi pada lembar resep
Kolo diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolo diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolo diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolo diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N Jumlah lembar resep
A Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B Jumlah pasien yang mendapatkan Injeksi
Lampiran 4
(Form-3)
LAPORAN PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS

FORM-3
LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS
BULAN MARET TAHUN 2023
Nama Puskesmas : DULLAH LAUT
Kabupaten/Kota : TUAL
Provinsi : MALUKU

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Antibiotik Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- pada Diare Non-Spesifik ISPA dan Batuk- Diare Non-Spesifik
pilek (Common cold) (Y1) Pilek (Common (Zb)
(X1) Rata-rata (Z1)
cold) (Za)

1 2 3 4 5

11.76 20.00 3.59 3.40 3.49

Petugas, Kepala Puskesmas

INDA PURNAMA SARI, S.Farm AINIA. R. REUBUN, SKM

NIP : 19901225 201403 2 004 NIP : 19800504 200012 2 003

Keterangan :
Kolom 1 (X1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (Comon cold)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non Spesifik
Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (Comon cold)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non Spesifik
Kolom 5 : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit
 Laporan Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
Tahun 2023

Nama Puskesmas : DULLAH LAUT

Jenis Puskesmas : Non Perawatan
Kabupaten/Kota : TUAL
Provinsi : MALUKU
Laporan Bulan/Tahun : MARET /2023
Jumlah Apoteker :0
ASN :0
Non ASN :0
Jumlah TTK :1
ASN :1
Non ASN :0

Jumlah Pengkajian & Pelayanan Resep Jumlah Pelayanan

NO. Jumlah Konseling
Rawat Jalan Rawat Inap Informasi Obat

1 212 0 0 0

Mengetahui Dullah Laut, 04 April 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi

AINIA. R. REUBUN, SKM INDA PURNAMA SARI, S.Farm

NIP. 19800504 200012 2 003 NIP. 19901225 201403 2 004

Laporan ditujukan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
3. Direktorat Pelayanan Kefarmasian - Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan
an
 LAPORAN PEMAKAIAN SEDIAAN PSIKOTROPIKA

PUSKESMAS : DULLAH LAUT BULAN : MARET

KECAMATAN : PULAU DULLAH UTARA TAHUN : 2023
KOTA/ KABUPATEN : TUAL

No NAMA SATUAN Saldo Awal PEMASUKAN PEMASUKA PENGGUNAAN PENGGUNAA Saldo Akhir
Dari N Jumlah Untuk N Jumlah
1 Alganax 0.25 mg Tablet
2 Alganax 0.5 mg Tablet
3 Alganax 1 mg Tablet
4 Alprazolam 0.25 mg Tablet
5 Alprazolam 0.5 mg Tablet
6 Alprazolam 1 mg Tablet 85 - 0 - 0 85
7 Alviz 0.25 mg Tab Tablet
8 Alviz 0.5 mg Tablet
9 Alviz 1 mg Tablet
10 Analsik Tab Tablet
11 Apisate Tab Tablet
12 Asabium 10 mg Tab Tablet
13 Atarax 0.25 Tablet
14 Atarax 0.5 mg Tab Tablet
15 Ativan 0.5 mg Tablet
16 Ativan 1 mg Tablet
17 Ativan 2 mg Tablet
18 Bellaphen Tab Tablet
19 Braxidin Tab Tablet
20 Calmlet 0.25 mg Tab Tablet
21 Calmlet 0.5 mg Tablet
22 Calmlet 1 mg Tablet
23 Calmlet 2 mg Tablet
24 CeTabrium 10 mg Tablet
25 CeTabrium 5 mg Tablet
26 Cetalgin Tablet
27 Cliad Tablet
28 Clobazam 10 mg Tablet
29 Danalgin Tab Tablet
30 Decazepam 5 mg Tab Tablet
31 Diazepam 10 ml Inj Ampul 3 - 0 - 3 0 EXPIRED MARET 2023
32 Diazepam 2 mg Tablet
33 Diazepam 5 mg Tablet 130 - 0 - 0 130
34 Diobrium 10 mg Caps Kapsul
35 Diobrium 5 mg Caps Kapsul
36 Ditalin Tab Tablet
37 Dormicum 15 mg/ampul Inj Ampul
38 Dormicum 5 mg/ampul Inj Ampul
39 Dumolid 5 mg Tab Tablet
40 Esilgan 1 mg Tablet
41 Esligan 2 mg Tablet
42 Fortanest 15 mg Ampul
43 Fortanest 5 mg Ampul
44 Frisium 10 mg Tablet
45 Frixitas 0.25 mg Tablet
46 Frixitas 0.5 mg Tablet
47 Frixitas 1 mg Ampul
48 Hedix Tablet
49 Klidibrax Tablet
50 Lexotan 1.5 mg Tablet
51 Lexotan 3 mg Tablet
52 Librax Tablet
53 Luminal 100 mg Tablet
54 Melidox Tablet
55 Mentalium 10 mg Tablet
56 Mentalium 2 mg Tablet
57 Mentalium 5 mg Tablet
58 Merlopam 0.5 mg Tab Tablet
59 Merlopam 2 mg Tab Tablet
60 Metaneuron Tablet
61 Midazolam 15 mg Inj Ampul
62 Midazolam 5 mg Inj Ampul
63 Miloz 15 mg/3ml Inj Ampul
64 Miloz 5 mg/ 5 ml Inj Ampul
65 Neo Protal Tab Tablet
66 Neoroval Tablet
67 Neurodial 5 mg Tab Tablet
68 Neurogen Tab Tablet
69 Neuropyron Tab Tablet
70 Luminal 30 mg Tablet
71 Luminal 50 mg Tablet
72 Luminal 60 mg/ml Inj Ampul
73 Piptal Pet drops 0.5 ml Botol
74 Proclozam 10 mg Tab Tablet
75 Proneuron Tablet
76 Prozepam 2 mg Tab Tablet
77 Prozepam 5 mg Tablet
78 Renagas 6 mg Tab Tablet
79 Renaquil 1 mg Tab Tablet
80 Ritalin 10 mg Tab Tablet
81 Ritalin LA 20 mg Tablet
82 Rivotril 2 mg Tablet
83 Sedacum inj 5 mg Ampul Ampul
84 Sibital Inj Ampul
85 Spasmium 5 mg Tab Tablet

No NAMA SATUAN Saldo Awal PEMASUKAN PEMASUKA PENGGUNAAN PENGGUNAA Saldo Akhir
Dari N Jumlah Untuk N Jumlah
86 Stesolid 2 mg Tablet
87 Stesolid 5 mg Tablet
88 Stesolid Inj. 10 ml Ampul
89 Stesolid rectal 10 mg Tube Tube
90 Stesolid rectal 5 mg Tube Tube 2 - 0 - 0 2
91 Stesolid Syrup Botol
92 Teronac Tab Tablet
93 Trazep Rectal Tube 5 mg/2.5ml Tube
94 Valdimex 10 mg/ 2ml Inj Ampul
95 Valdimex 5 mg Tab Tablet
96 Valium 10 mg Tablet
97 Valium 10 mg Inj Ampul
98 Valium 2 mg Tablet
99 Valium 5 mg Tab Tablet
100 Valizanbe 2 mg Tab Tablet
101 Valizanbe 5 mg Tab Tablet
102 Xanax 0.25 mg Tab Tablet
103 Xanax 0.5 mg Tab Tablet
104 Xanax 1 mg Tab Tablet
105 Yekalgin Kaplet Kaplet
106 Zolastin 1 mg Tab Tablet
107 Zolmia 10 mg Tab Tablet
108 Zyparon Tablet
109 Zypraz 0.25 mg Tab Tablet
110 Zypraz 0.5 mg Tab Tablet
111 Zypraz 1 mg Tab Tablet
112 Hufralgin Tablet
113 Lexotan 6 mg Tablet
114 Librium 5mg Tablet
115 Librium 10 mg Tablet
116 Limbritol Tablet
117 Omegastri Tablet
118 Pehaspas Tablet
119 Ritalin 30 mg Tab Tablet
120 Ritalin 40 mg Tab Tablet
121 Ritalin SR 20 mg Tab Tablet
122 Riklona 2 mg Tablet
123 Soxietas 0.5 mg Tablet
124 Stilnox Tablet
125 Tranquam 5 mg Tablet
126 Unagen with AMR UAP Tablet

Dullah Laut, 04 April 2023

Penanggung Jawab

INDA PURNAMA SARI, S.Farm

NIP : 19901225 201403 2 004

LAPORAN PEMAKAIAN SEDIAAN NARKOTIKA

PUSKESMAS : DULLAH LAUT BULAN : MARET

KECAMATAN : PULAU DULLAH UTARA TAHUN : 2023
KOTA/ KABUPATEN : TUAL
PEMASUKAN PEMASUKA PENGGUNAAN PENGGUNAA
No Nama Satuan Saldo Awal Dari N Jumlah Untuk N Jumlah Saldo Akhir
1 Codein 10 mg Tablet Tablet
2 Codein 15 mg Tablet Tablet
3 Codein 20 mg Tablet Tablet
4 Codein Pulvis mg
5 Codipront Capsul Kapsul
6 Codipront Cum Exp Kapsul Kapsul
7 Codipront Cum Exp Syrup Botol
8 Codipront Syrup Botol
9 Doveri 100 mg Tablet Tablet
10 Doveri 150 mg Tablet Tablet
11 Doveri 200 mg Tablet Tablet
12 Doveri Pulvis mg
13 Durogesic 25 MU Ampul
14 Durogesic 50 MU Ampul
15 Fentanyl 0.05 mg/ml Inj Ampul
16 Fentanyl 0.5 mg/ml 2 ml Inj Ampul
17 Morphine HCl 10 mg/ml Inj Ampul
18 Morphine Syrup Botol
19 MST Continous 10 mg Tablet
20 MST Continous 15 mg Tablet
21 MST Continous 30 mg Tablet
22 Pethidine HCl 50 mg/ml Inj Ampul
23 Sufenta 0.005 mg Inj Ampul
24 Coditam 30 mg Tab Tablet
25 Coditam Tab. (Askes) Tablet
26 Durogesic Matrix 12,5 MU Ampul
27 Fentanyl Inj (Abbot) Vial
28 Morphin 20 mg Tablet
29 MST Continous 60 mg Tablet
30 MST Continous 100 mg Tablet
31 Sufenta 0.005 mg Inj (forte) Ampul

Dullah Laut, 04 April 2023

Penanggung Jawab

INDA PURNAMA SARI, S.Farm

NIP : 19901225 201403 2 004
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

PUSKESMAS : DULLAH LAUT DOKUMEN NOMOR TANGGAL

KECAMATAN : P. DULLAH UTARA PELAPORAN BULANAN/PERIODE : MARET GFK :............................. :.............................
KABUPATEN / KOTA : TUAL PERMINTAAN BULAN/PERIODE :- PUSKESMAS :............................. :..............................

PEMBERIAN
NO NAMA OBAT KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK APOTIK PERMINTAAN KET
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Air Untuk Injeksi Ampul @ 25 ml Ampul 8 8 3 5 0 5
2 Albendazole Suspensi 20 mg Botol Botol
3 Albendazole Tab 400mg Box / 30 tablet Tablet
4 Albendazole Tab 400mg Box/100 tablet Tablet
5 Albendazole Tab 400mg Botol @200 tab Botol 184 184 7 0 177 177
6 Allopurinol Tab 100 mg Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 870 870 120 700 50 750
7 Alprazolam Tablet 1 mg Tablet Tablet 85 85 0 85 0 85
8 Ambroxol Tab 30 mg Kotak 10 strip @ 10 tab Tablet 2017 2017 240 1500 277 1777
9 Aminofillin Injeksi 24 mg/ml Kotak @ 24 ampul Ampul
10 Aminofillin Tablet 200 mg Botol 100 tablet Tablet 0 0
11 Amitriptilin Tab 25 mg Box/100 tablet Tablet 90 90 0 90 0 90
12 Amlodipin Tab 5 mg Kotak 5 x 10 tab Tablet 1905 1905 279 1400 226 1626
13 Amoxicillin Kaplet 500 mg Kotak 20 strip @ 10 kaplet Kaplet 3169 3169 873 2000 296 2296
14 Amoksisilin Syrup Kering 250 mg/ 5 ml Botol Botol 196 196 7 185 4 189
15 Ampicillin 1000 mg Injeksi Box/ 10 vial Vial 10 10 0 10 0 10
16 Anastetik Lokal Gigi,Lidokain 2 % + Epinefrin 1 : 80.00 Kotak @ 30 ampul Ampul 57 57 0 57 0 57
17 Antalgin (Metampiron) Injeksi 250 mg/ml-2ml (Dura) 30 ampul Kotak 0
18 Antasida Doen tablet Kombinasi Mg Hidroksida 200 Kotak 10 blister@10 tab Tablet 1119 1119 795 100 224 324
19 Antasida Suspensi Botol Botol 0
20 Antihemoroid Kombinasi Suppositoria : bismut subgal Suppositoria Suppositoria 5 5 0 5 0 5
21 Aqua Pro Injeksi 20 ml Vial Vial
22 Artesunat Injeksi Box/ 1 Vial Vial
23 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) tab 80 mg Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet
24 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 250 mg Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 0 0 0 0 0 0
25 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 50 mg Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 2746 2746 527 2000 219 2219
26 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 50 mg Kotak 20 strip @ 10 tablet Tablet 0 0 0 0 0 0
27 Asam Folat Tablet 0,4 mg Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 974 974 493 400 81 481
28 Asam Mefenamat Tab 500 mg Kotak 10 @ 10 tab Tablet 1432 1432 330 900 202 1102
29 Asam Traneksamat Tablet Kotak 5 strip @ 10 tablet Tablet 93 93 20 50 23 73
30 Asiklovir Krim 5 % Tube @ 5 gram Tube 51 51 1 47 3 50
31 Asiklovir Tablet 200 mg Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 170 170 0 150 20 170
32 Asiklovir Tablet 400 mg Box @ 50 Tablet Tablet 318 318 29 200 89 289
33 B-Kompleks Injeksi Box / 30 vial Vial 0 0
34 B-Kompleks Tablet Kotak 10 strip@10 tab Tablet 2578 2578 778 1500 300 1800
35 Betametason Krim 0,5 % Kotak @ 25 tube Tube 25 25 1 20 4 24
36 Betahistin Mesilat 6 mg Kotak 5 @ 10 tab Tablet 240 240 6 200 34 234
37 Bioplacenton Salep Tube @ 15 gram Tube 4 4 1 3 0 3

SISA STOK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK APOTIK PERMINTAAN KET
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
38 Bisakodil Sup 10 mg Box @ 5 suppo Suppositoria 5 5 2 3 0 3
39 Burnazin Salp Tube Tube 2 2 1 1 0 1
40 Calcii Gluconas Injeksi Box/24 Ampul Ampul 0 0
41 Captopril Tablet 12,5 mg Kotak 10 @ 10 tab Tablet 2461 2461 405 1600 456 2056
42 Captopril Tablet 25 mg Kotak 10 @ 10 tab Tablet 2628 2628 195 2200 233 2433
43 Ciprofloxacin Tablet 500 mg Kotak 10 @ 10 tab Tablet 650 650 70 500 80 580
44 Clozapine Tablet 25 mg Box / 50 tablet Tablet 0 0
45 Cotrimoksazole (Anak) Kombinasi tiap 5 ml suspensi Botol Botol 20 20 0 20 0 20
46 Cotrimoksazole (Dewasa) Kombinasi : sulfametoksazo Tablet Tablet 500 500 0 500 0 500
47 Curcuma 6 mg, VItamin A 2000 IU (Procurma Syrup) Botol Botol 69 69 3 64 2 66
48 Deksamethason Injeksi 5 mg/ml Ampul Ampul 2 2 0 2 0 2
49 Deksamethason Tab 0,5 mg Kotak 10 @ 10 tab Tablet 2995 2995 149 2700 146 2846
50 DHP Primal Tablet Tablet 81 81 9 72 0 72
51 Dhyetyil Carbamazine 100 mg tab 10 strip@10 tab Kotak 0 0
52 Dhyetyil Carbamazine 100 mg tab Botol @ 1000 tab Tablet 0 0
53 Diazepam Enema 5 mg/2,5ml Box @ 5 tube Tube 2 2 0 2 0 2
54 Diazepam Inj 5 mg Kotak 10 Ampul Ampul 3 3 0 3 0 3
55 Diazepam Inj Kotak 5 Ampul Ampul 0 0
56 Diazepam Tablet 5 mg Kotak 100 tablet Tablet 130 130 0 130 0 130
57 Difenhidramin Hcl injeksi 10 mg/ml-1ml Kotak 30 amp Ampul 3 3 0 2 1 3
58 Digoksin Tablet 0,25 mg Kotak 10 strip@10 tab Tablet 100 100 0 100 0 100
59 Domperidon Sirup 5 mg/5ml Botol Botol 0 0 0 0
60 Domperidon Tablet 10 mg Tablet Tablet 380 380 142 200 38 238
61 Dulcolax Suppo Adult Suppositoria Suppositoria 0 0 0 0 0 0
62 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 1mg/ml Kotak @ 30 ampul Ampul 9 9 0 9 0 9
63 Eritromisin 250 mg Kotak 100 kaps Kapsul 0
64 Eritromisin 500 mg Kotak 10 strip@10 tab Tablet 0
65 Euthyrox box/ 100 tab Tablet 0
66 Etabion/Ferbion Tablet Tablet 1073 1073 283 700 90 790
67 Etambutol 500 mg 10 strip@10 tab Tablet 0 0
68 Etambutol 250 mg Kotak 200 tablet Tablet 0 0
69 Extrak Psidium guajava 0,78 gram (DEHAF) Box @ 6 sachet Box 4 4 1 3 0 3
70 Fenitoin Na Kapsul 100 mg Botol 100 kaps Kapsul 0 0
71 Furosemida Tablet 40 mg Kotak/200 tablet Tablet 163 163 10 100 53 153
72 Furosemide Tablet 40 mg Kotak 10 @ 100tablet Tablet 0
73 Garam Oralit Box / 100 sachet Sachet 75 75 19 40 16 56
74 Gemfibrozil Kapsul 300 mg Kotak 10 strip@10 caps Kapsul 100 100 0 100 0 100
75 Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Tube @ 5 g Tube 54 54 37 10 7 17
76 Gentian Violet Larutan 1 % botol 10 ml Botol 14 14 0 12 2 14
77 Glibenclamid Tablet 5 mg Kotak 100 tablet Tablet 477 477 10 300 167 467
78 Gliseril Guaykolat Tablet 100 mg 4 bks@250 Tablet Botol 0 0
79 Gliseril Guaykolat Tablet 100 mg Kotak 10 strip @ 10 Tablet Tablet 2992 2992 680 2100 212 2312
80 Glukosa Larutan Infus 5 % Botol Botol 14 14 0 14 0 14

SISA STOK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK APOTIK PERMINTAAN KET
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
81 Griseofulvin Tablet 125 mg Kotak 10 strip@10 tab Tablet 0 0 0 0
82 Griseofulvin Tablet 500 mg Tablet Tablet 0 0
83 H202 3% Botol Botol 0 0 0 0
84 H-Boster Botol Botol 39 39 3 24 7 36
85 Hidrokortison Krim 2,5 % Tube Tube 80 80 12 64 8 68
86 Hidroklortiazida (HCT) Tablet 25 mg Kotak @ 100 tablet Tablet 100 100 0 100 0 100
87 Haloperidol Inj 5 mg Box/ 30 ampul Ampul 0 0
88 Haloperidol Inj 1 ml(50 mg/ml) Box/ 5 ampul Ampul 0 0
89 Haloperidol Tablet 0,5 mg Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 0 0
90 Haloperidol Tablet 0,5 mg 10 strip@10 tab Kotak 0 0
91 Haloperidol Tablet 1,5 mg Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 80 80 0 80 0 80
92 Haloperidol Tablet 1,5 mg Tablet Tablet 0 0
93 Haloperidol Tablet 5 mg Box/100 tablet Tablet 0 0
94 Hyoscine Butylbromide Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 84 84 0 0 84 84
95 Ibuprofen Tablet 200 mg Kotak 10 strip@10 tab Tablet 917 917 291 500 126 626
96 Ibuprofen Tablet 400 mg Kotak 10 strip@10 tab Tablet 1304 1304 351 700 253 953
97 Ichtyol Salep PoT Kotak 14 14 12 0 2 2
98 Isoniazid Tablet 300 mg Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 0 0
99 Isosorbit Dinitrat Tablet 5 mg Kotak 10 strip@10 tab Tablet 100 100 0 100 0 100
100 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kotak 10 strip@10 tab Tablet 1314 1314 249 1000 65 1065
101 Kalium Permanganat Serbuk Pot Pot 18 18 1 15 2 17
102 Karbamazepin Tablet 200mg Kotak 10 strip@10 tab Tablet 100 100 0 100 0 100
103 Ketokonazol Krim 2 % Tube 10 gr Tube 35 35 1 30 4 34
104 Ketokonazol Tablet200 mg Kotak 5 strip@10 tab Tablet 380 380 20 300 60 360
105 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kotak 10 @ 10 Kaps Kapsul 80 80 0 80 0 80
106 Kloramfenikol Salep mata 1 % Tube Tube 35 35 2 29 4 33
107 Kloramfenikol Suspensi 125 mg/ 5 ml Botol Botol 10 10 0 10 0 10
108 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Botol Botol 97 97 47 50 0 50
109 Kloramfenikol Tetes Telinga 3 % Botol Botol 15 15 9 4 2 6
110 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Kotak @ 100 tablet Tablet 3579 3579 1139 2100 340 2440
111 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Kotak 20 Strip @ 10 tablet Tablet 0 0 0 0 0 0
112 Klorpromazin Tablet salut 100 mg (CPZ) Kotak 10 Strip@10 tab Tablet 0 0 0 0
113 Kombipak Kategori I Paket Paket 0 0
114 Lidokain Injeksi 2 % Ktk 100 amp Ampul 73 73 23 50 0 50
115 Loperamid Tablet 2 mg Kotak 10 @ 10 tab Tablet 490 490 0 400 90 490
116 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Ampul Ampul 4 4 0 4 0 4
117 Magnesium Sulfat Injeksi 20 % Ampul Ampul 3 3 0 3 0 3
118 Metformin Tablet 500 mg Kotak 10 x 10 tab Tablet 0 0
119 Metformin Tablet 500 mg Kotak 50 @ 10 kaplet Tablet 1630 1630 320 1000 310 1310
120 Methylergometrin Inj 0,2 mg/ml Ampul Ampul 3 3 0 3 0 3
121 Methylergometrin Tablet 0,125 mg Tablet Tablet 100 100 0 100 0 100
122 Methylprednisolon 4 mg Tablet Tablet 385 385 86 200 85 299
123 Metoklopramida Injeksi Ktk 10 amp @ 2ml Ampul 5 5 0 5 0 5

SISA STOK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK APOTIK PERMINTAAN KET
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
124 Metoklopramida Syrup Botol Botol 8 8 0 6 2 8
125 Metoklopramida Tablet 5 mg Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 100 100 0 100 0 100
126 Metronidazol Infus 5 mg / ml Botol Botol 3 3 0 3 0 3
127 Metronidazol Tablet 500 mg Kotak/100 tablet Tablet 160 160 65 0 95 95
128 Microlax Suppo Tube Tube 0 0 0 0
129 Mikonazol Krim 2 % Tube 10 g Tube 24 24 3 14 7 21
130 Mineral Mix Box/40 Sachet Sachet 0 0
131 Multivitamin Dan Mineral Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 0 0
132 N-Asetil Sistein 200 mg Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 663 663 153 400 110 510
133 Nacl 0,9 %, 500 ml Botol Botol 29 29 6 23 0 23
134 Natrium Diklofenak 25 mg Kotak 5 @ 10 tab Tablet 794 794 414 250 130 380
135 New Diaform Kotak @ 500 tab Tablet 200 200 60 100 40 140
136 Nipedipin Tablet Kotak 10 @ 10 tab Tablet 180 180 30 100 50 150
137 Nistatin Vaginal Tablet 100.000 iu Kotak 10 strip@10 tab Tablet 196 196 0 196 0 196
138 Nistatin Vaginal Tablet 500.000 iu Kotak 10 strip@10 tab Tablet
139 OAT Kategori I Paket Paket 17 17 0 17 0 17
140 OAT Kategori II Paket Paket 0 0 0
141 OAT Kategori Anak Paket Paket 0 0 0 0
142 Obat Batuk Hitam (O.B.H) Botol 100 ml Botol 10 10 0 9 1 10
143 Omeprazole Kapsul 20 mg Kotak @ 30 kaps Kapsul 244 244 90 120 34 154
144 Oxytetrasiklin Salep Kulit 1 % Box/25 tube Tube 0
145 Oxytetrasiklin HCl Salep Kulit 3 % Tube Tube 17 17 14 3 0 3
146 Oxytetrasiklin Salep Mata 1 % Box/25 Tube Tube 0 0
147 Oxytosin Inj 10 IU/ml Kotak @ 100 ampul Ampul 4 4 0 4 0 4
148 Papaverin Tablet 1000 Tablet Botol 0 0 0 0 0 0 0
149 Paracetamol Infus Botol 100 ml Botol 2 2 0 2 0 2
150 Paracetamol Syrup 120 mg/5ml Botol Botol 148 148 32 112 4 116
151 Paracetamol Tablet 500 mg Kotak 10 @ 10 Tablet Tablet 2712 2712 876 1500 336 1836
152 Phenobarbital Injeksi 50 mg Box/ 30 Ampul Ampul 0 0
153 Phenobarbital Tablet 30 mg Tablet Tablet 0 0
154 Phytomenadion (Vitamin K1) Injeksi 2 mg/ml(i.m) Ampul Ampul 50 50 0 50 0 50
155 Phytomenadion (Vitamin K1) Tablet 10 mg Tablet Tablet 100 100 0 100 0 100
156 Pirantel Pamoat Kotak, 25 Blister @ 4 tab Tablet 75 75 0 0 75 75
157 Pirasetam Tablet 400 mg Kotak 10 @ 10 tab Tablet 80 80 10 70 0 70
158 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) Kotak @ 100 Tablet Tablet 0 0
159 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) Botol @ 1000 Tablet Tablet 2630 2630 10 2000 620 2620
160 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) Kotak 20 strip @ 10 tablet Tablet 0 0 0 0 0 0
161 Piroksikam Tablet Kotak 10 @ 10 Tablet Tablet 155 155 54 0 101 101
162 Prednison Tablet 5 mg Kotak 10 strip @ 10 tablet Tablet 1340 1340 60 1200 80 1280
163 Primaquin 15 mg Tablet Box/100 tablet Tablet 38 0 38 1 37 0 37
164 Prokain Benzilpenisilin Serbuk Inj. 3juta IU Kotak @ 30 vial Vial 0 0
165 Prokain Penicillin G Inj 3 IU Vial Vial 3 0 3 1 2 0 2
166 Propiltiourasil Tablet 100 mg 100 tablet Botol 0 0

SISA STOK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK APOTIK PERMINTAAN KET
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
167 Propranolol Hydrochloride tablet 10 mg tablet Tablet 100 100 0 100 0 100
168 Pyrazinamid Tablet 500 mg Kotak 10 strip@10 tab Tablet 0 0
169 Ranitidin Tablet 150 mg Kotak @100 tablet Tablet 108 108 42 0 66 66
170 Ringer Laktat Larutan Botol Botol 39 39 5 32 2 34
171 Salbutamol Sulphate Inhaler Botol Botol 2 2 2 0 0 0
172 Salbutamol Tablet 2 mg Kotak / 100 tablet Tablet 782 782 143 600 39 639
173 Salep 2-4 Kombinasi : asam salisilat 2 %+belerang e Kotak, 24 Pot Pot 69 69 1 66 2 68
174 Salisil Bedak 2 % Pot 50 gram Pot 34 34 7 27 0 27
175 Sefadroxil 500 mg Kotak 10 strip@10 kapsul Kapsul 308 308 80 200 28 228
176 Serum Anti Bisa Ular (A. B. U) Inj (i.m/i.v) Vial Vial 1 1 0 1 0 1
177 Serum Anti Tetanus (A.T.S) Inj 1500 IU/ml (i.m) Ampul Ampul 2 2 0 2 0 2
178 Setrizin Tablet 10 mg Kotak @ 100 tab tablet 880 880 222 600 58 658
179 Sianokobalamin (Vitamin B12) Injeksi Kotak @ 30 vial vial 7 7 0 7 0 7
180 Simetidin Tablet Kotak 10 strip@10 tab Tablet 700 700 0 500 200 700
181 Simvastatin Tablet 10 mg Tablet Tablet 1125 1125 195 800 130 930
182 Sohobion Injeksi 5000 Box/10 Amp Ampul 4 4 0 3 1 4
183 Stesolid Diazepam Enema 5 mg/2,5ml Tube Tube 0 0
184 Streptomisin Serbuk Injeksi v 1000 mg/ml Kotak @ 56 vial Kotak 0 0
185 Tablet Tambah Darah Box / 100 Tablet Tablet 14835 14835 4535 10300 0 10300
186 Thiamin Hcl (Vit. B1) Injeksi 100 mg/ml - 1ml Kotak 30 Ampul Ampul 5 5 0 5 0 5
187 Thiamin (Vit. B1) Tablet 50 mg (HCl/nitrat) Kotak @ 100 Tablet Tablet 860 860 168 500 192 692
188 Trihexyfenidil Tablet 2 mg Kotak @ 100 Tablet Tablet 80 80 0 80 0 80
189 Thrombopob Gel Tube Tube 2 2 0 2 0 2
190 Ventolin Nebuliser Box @ 20 ampul Box 1 1 0 1 0 1
191 Vitamin A 100.000 IU Botol/50 Soft Kapsul Kapsul 100 100 50 50 0 50
192 Vitamin A 200.000 IU Botol/50 Soft Kapsul Kapsul 2026 2026 2026 0 0 0
193 Zink 20 mg Tablet Box/100 Tablet Tablet 0 0 0 0 0 0
BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
194 Alkohol 70 % 1 L Botol Botol 3 3 1 2 0 2
195 Alkohol Swab Box/100 Box/100 4 4 2 2 0 2
196 Alkohol Swab Box/100 Pcs 0 0
197 Anisol Btl 100 ml Botol 0 0
198 Auto Disable Syringe (ADS) 0,05 ml Box 100 pcs Pcs 0 0
199 Auto Disable Syringe (ADS) 0,5 ml Box 100 pcs Pcs 0 0
200 Auto Disable Syringe (ADS) 0,5 ml / ONE JET Box 100 pcs Pcs 0 0 0 0 0 0 0
201 Auto Disable Syringe (ADS) 0,5 ml / SKIFA Box 100 pcs Pcs 0 0
202 Auto Disable Syringe (ADS) 5 ml Box 100 pcs Pcs 0 0
203 Blood Lancet Box Box 2 2 2 0 0 0
204 Blood Transfusion pcs pcs 0 0 0 0 0
205 Bubuk Abate Box @ 50 sach Box 0 0
206 Bubuk Abate Klg 25 kg Klg 25 kg 0 0
207 Catgut Chromic 2/0 + jarum 1/2 GT 35 mm Box Box 0
208 Catgut Chromic 3/0 + jarum 1/2 GT 35 mm Box Box 0

SISA STOK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK APOTIK PERMINTAAN KET
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
209 Catgut Plain 2/0 + jarum Kotak Pcs 24 24 0 24 0 24
210 Catgut Plain 3/0 + jarum Kotak Pcs 24 24 0 24 0 24
211 Cover Glass 18 x 18 mm Pack Pack 10 10 0 10 0 10
212 Cybow Strips 10.5 Tube Tube 0 0 0 0
213 Daryan Tulle 10 x 10 Box @ 10 Pcs Pcs 14 14 0 10 4 14
214 Disposable Syringe 1 ml 27 G x 1/2 inch Box 100 pcs Pcs 335 335 10 320 5 325
215 Disposable Syringe 3 ml 23 G x 1/4 inch Box 100 pcs Pcs 299 299 5 280 14 294
216 Disposable Syringe 5 ml Box 100 pcs Pcs 200 200 0 200 0 200
217 EDTA 10% Botol Botol 0 0
218 Eosin 2 % Botol Botol 0 0
219 Etakridin Rivanol Botol Botol 2 0 2 0 2 0 2
220 Etanol 70 % Botol Botol 0 0 0 0 0 0 0
221 Examination Blade 10 Box @ 100 pcs Pcs 0 0 0 0 0 0
222 Examination Blade 11 Box @ 100 pcs Pcs 25 25 5 20 0 20
223 Examination Glove M Box Box 8 8 0 8 0 8
224 Ficam Pcs Pcs 0 0
225 Fokus Malaria Pv/Pf Cassette Kotak/25 pcs Pcs 0 0 0 0 0 0 0
226 Fokus Malaria Pv/Pf Cassette Kotak/25 pcs Pcs 0
227 Foley Cateter No. 18 Box / 10 pcs Pcs 0
228 Glass Ionomert Cement - ART Set/Botol Set/Botol 0
229 Golda Set Set 0
230 Golda (Kartu) Set Set 0
231 HB Sahli(Mariendfil) Set Set 1 0 1 0 1 0 1
232 HBSAG Rapid Test Box/100 Cassete Box 1 1 1 0 0 0
233 HCl 0,1 N Botol 500 ml Botol 0 0
234 Hemoglobin Easy Touch Btl Botol 7 7 0 7 0 7
235 Hidrogen Peroksida Cairan 3 % Botol @ 1 liter Botol 0
236 HIV Test Oncoprobe Kotak / 50 test Kotak 0 0
237 Hypavix 5 x 5 Rol Rol 1 1 0 1 0 1
238 ICT Malaria Box/25 device Box 0 0
239 Immersion Oil Botol 50 ml Botol 0 0
240 Immersion Oil Botol 100 ml Botol 100 ml 1 1 0 1 0 1
241 Infusion Set Anak Pediatric (60 drops/ml) Pcs Pcs 10 10 0 10 0 10
242 Infusion Set Dewasa Adult (20 drops/ml) Pcs Pcs 15 15 0 15 0 15
243 IV. Cateter No. 18 Piece Piece 42 42 0 42 0 42
244 IV. Cateter No. 20 Piece Piece 23 23 0 23 0 23
245 IV. Cateter No. 22 Piece Piece 25 25 5 20 0 20
246 IV. Cateter No. 24 Piece Piece 18 18 0 18 0 18
247 Kaca Slide (Objek Gelas) Doz Doz 7 0 7 0 7 0 7
248 Kantong Darah single 350 cc Pcs Pcs 0 0
249 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus Bungkus 8 8 2 6 0 6
250 Kapas Pembalut / Absorben 1000 gram Bungkus Bungkus 0 0
251 Kapas Pembalut Khusus Wanita Bersalin 4 Pcs/Pack Pack 0 0

PEMBERIAN
NO NAMA OBAT KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK APOTIK PERMINTAAN KET
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
252 Kaporit Klg @ 25 kg Klg 0 0
253 Kasa Pembalut Box @ 12 Pcs Pcs 0 0
254 Kasa Pembalut Hydrophil 4 m x 5 cm Rol /100 Rol 400 400 100 300 0 300
255 Kasa Pembalut Hydrophil 4 m x 10 cm Rol /50 Rol 0 0 0 0 0 0
256 Kasa Pembalut Hydrophil 40 yard x 80 cm Rol Rol 1 1 0 1 0 1
257 Kasa Pembalut Hydrophil Elastis 6 inc Rol Rol 2 2 0 2 0 2
258 Kasa Pembalut Hydrophil Steril Uk. 16 x 16 cm ktk @ 16 lembar Lembar 1392 1392 256 1120 16 1136
259 Kasa Pembalut Hydrophil Steril Uk. 18 x 22 cm Box @ 12 lmbar Lembar 0 0 0 0 0 0
260 Kertas EKG Cardiocare(12 Let) Rol Rol 0 0
261 Kertas Saring Lembar Lembar 0 0
262 Kotak Preparat Buah Buah 5 5 0 5 0 5
263 Ky Jelly EKG 80 gr Tube Tube 0 0 0 0
264 Larutan Hayem Botol 100 ml Botol 0 0
265 Larutan NaoH 0,5 ml Btl @ 1 liter Botol 2 2 0 2 0 2
266 Larvasida Malaria(Abate Cair) Botol Botol 50 50 0 50 0 50
267 Leukoplast 16 x 22 Rol Rol 3 3 0 3 0 3
268 Leukoplast 7,5 x 4,5 Rol Rol 5 5 1 4 0 4
269 Lisol botol 1000 ml Botol 5 5 0 5 0 5
270 Lovlan(Malathion) 1220 UL Gen @ 5 ltr Gen 0 0
271 M - Y jelly 82 gram, tube Tube Tube 2 2 0 2 0 2
272 Masker N95 Kotak Kotak 0 0
273 Masker N95 Particulate Respirator Kotak Kotak 0 0 0 0
274 Methanol Botol 100 ml Botol 0 0
275 Objek Glass 7101, Box isi 72 Box Box 4 4 0 4 0 4
276 Objek Glass Paket/20 pack Pack 0 0
277 One Jet 5 ml (Auto Disposable Syringe) box/100 Kotak 72 72 0 72 0 72
278 Oxygen Nasal Canula Adult Gea (Nasal Oxygen Dewa Pcs Pcs 1 1 0 1 0 1
279 Oxygen Nasal Canula Child Gea (Nasal Oxygen Anak) Pcs Pcs 3 3 0 3 0 3
280 Oxygen Nasal Canula Infant Gea (Nasal Oxygen Bayi) Pcs Pcs 3 3 0 3 0 3
281 Paduan OAT KAT .I Paket Paket 0 0
282 Pipet Plastik 3 ml Pack @ 100 Pcs 20 20 0 20 0 20
283 Pipet Plastik 5 ml Pack @ 100 Pcs 20 20 0 20 0 20
284 Pipet Transfer 2 ml Buah Buah 0 0
285 Pipet Ukur 1 ml Buah Buah 0 0
286 Pipet Ukur 10 ml Buah Buah 0 0
287 Plesterin Bulat Box Box 0 0
288 Pot Dahak Karton / 200 Pot Pot 0 0
289 Pot Dahak Steril (Pot Sputum) Buah Buah 700 700 0 0 700 700
290 Povidon 300 ml Botol 300 ml Botol 5 5 1 4 0 4
291 Protein Urine 10 Parameter Box/100 strip Box 0 0
292 RDT Malaria (Plasmotec) Box / 25 pcs Pcs 1 0 1 1 0 0 0
293 Reagensia(Reagen TB) Paket Paket 2 2 0 2 0 2
294 Rees Ecker Botol Botol 0 0 0 0 0 0

SISA STOK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK APOTIK PERMINTAAN KET
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
295 Safe Glove Pasang Pasang 0 0 0 0
296 Safety Box Dus Dus 25 25 0 25 0 25
297 Sarung Tangan Obgyn Psg Psg 8 8 0 8 0 8
298 SD Bioline HIV - 1/2 3.0 (single and multi device) Box/100 Cassete Box 50 50 0 50 0 50
299 SFRI Diluent 3.1 Botol 20 L Botol 0 0
300 Silk Black 3/0 HR 30 MM Pcs Pcs 0 0 0 0 0 0 0
301 Silk Suture With Needle 3/0 Box Box 1 0 1 1 0 0 0
302 Spirtus Botol Botol 0 0
303 Steroform Spesimen Buah Buah 0
304 Strip Asam Urat (Uric acid nesco) Btl Btl 8 8 7 1 0 1
305 Strip Glukosa Darah (Gluco nesco) Btl Btl 0 0 0 0 0 0
306 Strip Kolesterol (Cholesterol nesco) Btl Btl 7 7 4 3 0 3
307 Surgical Blade No. 10 Box @100 bh Pcs 20 20 0 20 0 20
308 Surgical Blade No. 11 Box @100 bh Pcs 0 0
309 Surgical Blade No. 12 Box @100 bh Pcs 0 0
310 Surgical Glove 7 Kotak @ 50 psg Psg 19 19 1 0 18 18
311 Surgical Masker Ear Loop Kotak @ 50 pcs Kotak 3 3 1 2 0 2
312 Surgical Masker Ear Loop Plus Kotak @ 50 pcs Kotak 2 2 1 1 0 1
313 Syphilis Rapid Test Box/50 strip Box 0 0
314 Tabung Micro centrifuge 2ml Box @ 500 Pcs Pcs 0 0
315 TPG Kit (Tes Garam) Btl Btl 0 0 0 0 0 0 0
316 Thermal Paper H18 Light 10 unit 10 unit 0 0
317 Trepocheck Sypilis box/25 pcs Box 3 3 0 3 0 3
318 Turk Botol Botol 0 0 0 0 0 0 0
319 Uji Dengue Kotak / 25 pcs Kotak 0 0
320 Uji Dengue IgG/IgM Box @ 25 test Box 0 0 0 0 0 0 0
321 Uji Tifoid IgM Box @ 10 test Box 1 1 0 1 0 1
322 Ultraone Test Hamil Piece Piece 130 130 25 75 30 105
323 Ultrasonic Gel 250 ml Botol Botol 4 4 0 4 0 4
324 Umbilicard Cord Klem Steril Nylon Box/50 Pcs Pcs 34 34 0 34 0 34
325 Urine Bag Piece Piece 0 0 0 0 0 0
326 Urocare Ballon Catheter 2 way FR 16 Box @ 10 pcs Pcs 4 4 1 3 0 3
327 Urocare Ballon Catheter 2 way FR 18 Box @ 10 pcs Pcs 7 7 1 6 0 6
328 Vaculab EDTA 5 ml Pcs Pcs 0 0
329 Vacuum Blood Collecting Tube Plain 5 ml Pcs Pcs 0 0
330 Virochek HBS AG box/25 pcs Box 1 0 1 0 1 0 1
331 Water One 1 L Bottle Bottle 0 0 0 0 0
332 Widal Set/Paket set/Paket 0 0
333 Widal Tes Tes Tes 0 0
334 Wing Nedle No. 25 Buah Buah 0 0 0 0 0
335 White Tips Pak Pak 0 0
336 Xpert MTB-RIF Assay Kit Unit Unit 0 0

SISA STOK PEMBERIAN

NO NAMA OBAT KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK APOTIK PERMINTAAN KET
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
BHMP LABORATORIUM
337 Cholesterol KIT KIT 0 0 0
338 Creatinin KIT KIT 0 0 0
339 Glucose KIT KIT 0 0 0
340 GPT KIT KIT 0 0 0
341 GOT KIT KIT 0 0 0
342 Urea KIT KIT 0 0 0
343 Uric acid KIT KIT 0 0 0
344 SFRI Cleanne 3,1 (2 L) KIT KIT 0 0 0
345 SFRI Lyse 3,1 (500 ml) KIT KIT 0 0 0
346 Triglycerides KIT KIT 0 0 0
347 Standar Warnah Fotometer 3std, Warna, 1 Blangko Unit Unit 0
348 Reagen Pengujian Fotometer : Nitrat, 0-5.0 Unit Unit 0
349 Reagen Pengujian Fotometer : Flourida, 0-1,5 Unit Unit 0
350 Reagen MnO2 untuk Oksidasi Kromium, 0,5 Unit Unit 0
351 Reagen Pengujian Fotometer : Besi, (Fe) 0-4,0 Unit Unit 0
352 Reagen Pengujian Fotometer : Klorida, 0-0,5 Unit Unit 0
353 Reagen Pengujian Fotometer : Mangan, 0-0,3 Unit Unit 0
354 Reagen Pengujian Fotometer : Seng, 0-4,0 Unit Unit 0
355 Reagen Pengujian Fotometer : Tembaga, 0-10 Unit Unit 0
356 Test Kit Sianida, 0,03-5 ML/Liter Unit Unit 0
357 Test Kit Arsen, 0,1-3 ML/Liter Unit Unit 0
358 Media Pengaya E.Coli dan Koliform, Pak/1000 Pak/1000 0
359 Media Deteksi E. Colli, Pak Pak 0
360 Media Deteksi Koliform, Pak Pak 0
361 Bahan Kontrol Luminometer: Kontrol Positif, Unit Unit 0
362 Test Kit Borak Dos /300 Dos /300 0
363 Test Kit Formalin Dos /300 Dos /300 0
364 Test Kit Nitrat 0-500ML Dos /300 Dos /300 0
365 Test Kit Nitrit 0-500ML Dos /300 Dos /300 0
366 Test Kit Sianida 0-03-5ML Dos /100 Dos /100 0
367 Test Kit Rhodamin B Dos /100 Dos /100 0
368 Test Kit Methanyl Yellow Dos /100 Dos /100 0
369 Sulfolyer (SLS - 210A) Set Set 0
370 Lysercell WDF (WDF - 810A) 20 L/BOX 20 L/BOX 0
371 Fluorocell WDF (WDF - 810A) 500 ml/ Botol 500 ml/ Botol 0
372 XNL Check (L1,L2,L3) 1 x 2L/ Box 1 x 2L/ Box 0
373 Cellclean Auto (CCA - 500) 1 x 22 MI / Catrigde 1 x 22 MI / Catrigde 0
374 XNL Check (L1,L2,L3) 3 x 3 ml/ Set 3 x 3 ml/ Set 0
375 Cellclean Auto (CCA - 500) 20 x 4 Ml /Box 20 x 4 Ml /Box 0
VAKSIN
376 BCG 20 Ds/Amp Kotak 16 0 16 4 12
377 DPT HB 5 Ds/Amp Kotak 20 0 20 7 13

PEMBERIAN
NO NAMA OBAT KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK STOK APOTIK PERMINTAAN KET
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
378 DT 10 Ds/Amp Kotak 0 0 0 0 0
379 HB - ADS (PID)/HBO 1 Ds/Amp Kotak 11 0 11 1 10
380 IPV Ampul Ampul 11 0 11 0 11
381 MR Ampul Ampul 16 0 16 6 10
382 Pelarut BCG Vial Vial 7 0 7 1 6
383 Pelarut MR Karton/1200 Ampul Ampul 19 0 19 6 13
384 Pipet Pcs Pcs 15 0 15 3 12
385 Polio 10 Ds/Vial Kotak 15 0 15 3 12
386 TD 11 Ds/Vial Kotak 5 0 5 0 5
OBAT KESEHATAN MULUT DAN GIGI
387 Etil Klorida Semprot Botol Botol 0 0 0 0 0
388 Eugenol Cairan Botol Botol 1 1 0 1 1
389 Kalsium Hydroksida Pasta - Hudcal 2 Tube 2 Tube 0 0 0
390 Klorfenol Kamper Menthol(Champenol) 10 ml 10 ml 0 0 0
391 Mummifying pasta Tube Tube 0 0 0
392 Semen seng fospat - Elite Cement Set Set 0 0 0
393 Temporary Stoping Fletcher Serbuk dan Cairan Set Botol 0 0 0

394 Buscopan Inj Box @ 10 Ampul Ampul 0 0 0

395 Curcuma tablet Dus, 10 strip @ 10 tab Tablet 552 552 72 360 72 480
396 Foley Cateter No. 16 Pcs Pcs 0 0 0
397 Kotrimoksazol suspensi Botol Botol 0 0 0
398 Metoklopramid tablet 10 mg Tablet Tablet 0 0 0
399 Novabion Tab 10 strip@10 tab Tablet 0 0 0
400 Pewarna Giemza Botol Botol 0 0 0
401 Primaquin 15 mg Tablet Tablet Tablet 0 0 0
402 Quinin Tablet Box/ 60 Tab Tablet 0 0 0
403 Rifampisin 600 mg Kapsul Kapsul 0 0 0
404 Surgical Mask Plus Earloop Plus Box Box 0 0 0
405 Surgical Mask Tie On 3 Ply Box Box 0 0 0
406 Stera Syringe 2,5 ml Kotak Kotak 0 0 0
407 Tissue Lensa Pack Pack 0 0 0
408 Uji Tifoid Box Box 0 0 0
409 Wing Nedle No. 21 bh Buah 0 0 0
410 ID BIOSENS NS1 Box @ 25 Box 0 0 0 0 0 0
411 id BIOSENS dengue IGM/IgM Box @ 25 box 0 0 0 0 0 0
412 Ravipe HIV Virocheck Box @ 25 box 0 0 0 0 0 0
413 HUMASENS 2.0 HUMASENS 2.0 PLUS BOX BOX 25 25 12 13 0 13
414 POLIFIX 5 CM X 5 M ROL ROL 1 1 0 1 0 1
415 GENTAMISIN INJEKSI BOX @ 5 AMPUL AMPUL 5 5 0 5 0 5
416
417
418
 SISA STOK PEMBERIAN
NO NAMA OBAT KEMASAN SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK APOTIK PERMINTAAN KET
JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440

UMUM
PHB JUMLAH
BPJS JAMKESDA
JUMLAH KUNJUNGAN
155 42 - 197

UMUM
PHB JUMLAH
BPJS JAMKESDA
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP
146 63 - 209

MENGETAHUI/ MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MELAPOR YANG MENERIMA / MELAPOR

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA INSTALASI FARMASI KEPALA PUSKESMAS DULLAH LAUT PETUGAS PUSKESMAS DULLAH LAUT
KOTA TUAL DINAS KESEHATAN KOTA TUAL

Dr. M. SUBHAN LABETUBUN, S.Hut,. M.Si (ITRIA FAJRI RAHAYAAN, S.Farm, Apt) (AINIA. R. REUBUN, SKM) (INDA PURNAMA SARI, S.Farm)
19750723 200904 1 002 Nip. 19870515 201403 2 001 Nip. 19800504 200012 2 003 Nip.19901225 201403 2 004
PEMBINA
 BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
(1) (2) (3) (4) (5)
35 Simvastatin Tablet 1 930
36 Siproloksazin Tablet 1 580
37 Tablet Tambah Darah Tablet 1 10300
38 Triheksifenidil Tablet 1 80
39 Vitamin B6 (piridoksin) Tablet 1 2620
40 Zink Tablet 0 0
41 Vaksin Hepatitis B Vial 1 10
42 Vaksin BCG Ampul 1 12
43 Vaksin DPT-HB ADS Vial 1 13
44 Vaksin Polio Vial 1 12
45 Vaksin Campak / Rubella / MR 1 10

Keterangan:
. Kolom (1)
. Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik ( kandungan zat berkhasiat )
. Kilom Bentuk Sediaan ( 3) : Berisi bentuk sediaan
. Kolom Ketersediaan ( Ada/Tidak) (4)
. . Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
. . Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan.

Pengelola Obat Puskesmas

INDA PURNAMA SARI, S. Farm

NIP. 19901225 201403 2 004