Lampiran – 1 Format Surat Lamaran TPM

……….. , …………… 2023

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Tenaga Pendamping Masyarakat P3-TGAI
Satuan Pelaksanaan Kegiatan O&P SDA I
Satker O&P SDA Nusa Tenggara I
Balai Wilayah Sungai Nusa Tenggara I

Berdasarkan pengumuman lowongan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) P3-TGAI

Balai Wilayah Sungai Nusa Tenggara I Nomor: UM.02.09/OPSDA I/531/2023 tanggal 20
Maret 2023, dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………
Tempat/Tgl lahir : ……………………
Alamat : ……………………
No. KTP : ……………………
NPWP : ……………………
No. HP : …………………… (Whatsapp)

Sehubungan dengan adanya penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan

P3-TGAI 2023 di Balai Wilayah Sungai Nusa Tenggara I yang Bapak/Ibu pimpin, saya
bermaksud mengajukan surat lamaran agar dapat bekerja di tempat yang Bapak/Ibu pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, saya melampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup

2. Surat Pernyataan Kesediaan ditempatkan bermaterai Rp.10.000,-
3. Pakta Integritas bermaterai Rp.10.000,-
4. Surat Pernyataan bermaterai Rp.10.000,-
5. Foto copy KTP/Surat Keterangan Domisili
6. Pas Foto ukuran 4x6 = 2 lembar (background warna merah)
7. Foto copy NPWP
8. Foto copy Ijazah terakhir
9. Foto copy Transkrip
10. Foto copy Surat Ijin Mengemudi/SIM C yang masih berlaku
11. Foto copy Surat Keterangan Pengalaman Kerja / Kontrak Kerja sejenis (minimal 2
tahun)
12. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang masih berlaku dari Rumah Sakit/
Puskesmas/Dokter setempat (per tanggal setelah keluarnya pengumuman ini)
13. Sertifikat kursus/pelatihan keahlian terkait *)

Segala konsekuensi yang muncul dikemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data
yang diberikan akan menjadi tanggungjawab saya.

Demikian surat lamaran ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap
Keterangan :
*) Jika ada
Lampiran – 2 Format Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Curriculum Vitae

I Data Pribadi
1. Nama :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama : Foto 4x6
5. Status Pernikahan :
6. Warga Negara : Background Merah
7. Alamat KTP :
8. Alamat Sekarang :
9. No.Telepon/HP (Whatsapp) :
10. Email :

II. Pendidikan Formal

Periode Sekolah/Institusi/ Jurusan Jenjang
(Tahun) Universitas Pendidikan
s/d
s/d
s/d

III. Pendidikan Non Formal/Sertifikat atau Pelatihan

Tahun Lembaga/Instansi Keahlian

IV. Riwayat Pengalaman Kerja

Periode Instansi/Perusahaan Posisi
s/d
s/d
s/d
s/d

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

…………, ……………… 2023

(………………………)

Nama Lengkap
Lampiran – 3 Format Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………
NIK : ……………
Tempat dan tanggal lahir : ……………

Pendidikan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) Kegiatan P3-TGAI 2023 di Balai Wilayah Sungai Nusa
Tenggara I, saya bersedia ditempatkan dan bekerja dimana saja di seluruh wilayah pulau
Lombok.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

……………, ………….. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap
Lampiran – 4 Format Surat Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………
NIK : ……………
Tempat dan tanggal lahir : ……………

Pendidikan : ……………
Alamat : ……………

Dalam rangka mengikuti Seleksi penerimaan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM)

kegiatan P3-TGAI 2023 di Balai Wilayah Sungai Nusa Tenggara I, dengan ini menyatakan
bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada KKN;
3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan sebagai
suap dan/atau gratifikasi;
4. Bila melanggar Pakta Integritas ini, saya menerima keputusan panitia untuk
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Tenaga
Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2023.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk melaksanakan
komitmen tersebut.
……………, ………….. 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap
Lampiran – 5 Format Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………
Tempat dan tanggal lahir : ……………
Pendidikan : ……………
Alamat : ……………

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya:

1. Pada saat ini sampai selesai Proses Seleksi Pengadaan TPM P3-TGAI Tahun
Anggaran 2023 tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan instansi pemerintah
maupun instansi swasta;
2. Apabila lulus sebagai TPM bersedia untuk tidak terikat kontrak/ikatan kerja dengan
instansi pemerintah maupun instansi swasta selama masa kontrak kerja pada
Kegiatan P3-TGAI Tahun Anggaran 2023;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri;
4. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Tidak pernah terlibat gerakan yang menentang Pancasila, UUD 1945 dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia digugurkan dalam semua
proses seleksi Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM), dan apabila saya diterima menjadi
Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) kegiatan P3-TGAI 2023 di Balai Wilayah Sungai
Nusa Tenggara I dan tidak memenuhi persyaratan ini, maka saya bersedia diberhentikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

……………, ………….. 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

(…………………………..)
Nama Lengkap