ont RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA ‘YAYASAN KARTIKA JAYA JAYAKARTA, cy J Aipda KS. Tubun No.79 Jakarta - 11410 rn ws TELP. (021) 548 1625 (Hurting) FAX. (021) 533 1544 mal: rs bhaktimuslatPyahoo.coid Nama ; EVASUKARTA hy, RM 00-16.46.55)° Umur 20-09-1989 DARI: PASIEN SENDIRI/IBU/ AYAH ORANG LAIN TANGGAL. xy DIKIRIM OLEH fe DENGAN KETERANGAN / SURAT KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS RIWAYAT OBSTETRI PARTUS DV | HASILKEHAMILAN | JENIS PER- PENYULIT ANAK PENOLONG | AB-PRE-IMM.MAT | SALINAN SeARANG. ABMOLADI/ | MOLA. LAHIR MATI/ | (AB-KURET, INTRA | POST |JENIS FENOLONG HIDUP VK) PARTUM | PARTUM eat KETERANGAN TAMBAHAN. KONTRASEPSI YANG LALU = SEBAB BERHENTI KE! ‘AN SEKARANG Gorn Pm AE PNC DUBERAPA KALI os KELUHAN SELAMA KEHAMILAN SEKARANG . SEJAK TGL. HAID TERAKHIR + KTG usG Form PTE] [fy's, RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA ‘, vas, PEMERIKSAAN Umur STATUS PRAESENS KEADAAN UMUM TENSI NADI PERNAF JANTUNG. = 5 PARU-PARU KETERANGAN TAMBAHAN wk LABORATORIUM STSTUS OBSTETRI PEMERIKSAAN LUAR FUNDUS UTERI LINGKARAN PERUT LETAK ANAK BUNYI JANTUNG ANAK HIS TAKSIRAN BERAT ANAK SKOR BUSHOP SKOR ZATUCHNI KETERANGAN TAMBAHAN: DIAGNOSA DIAGNOSA BANDING RENCANA PENGELOLAAN : he CU 94 he tlre % YAYASAN KARTIKA JAVA JAYAKARTA «Je Aipda KS, Tubun No79 Jakarta ~ 11410 Say rus TELP (021) 548 1625 (Hurting) FAX, (021) 533 1544 Nama EVASUKARTA Ny RM 00-16-44-55)P 29-09-1969) Juda, Farce a SMF OBSTETRI sun: esS. REFLEKS EDEMA a BB VARICES. . TB HATI LIMPA TROMBOSIT aL URINE PEMERIKSAAN DALAM Vie gormiase Th. PEMERIKSAAN PANGGUL. CVE oer ectersee CDS PROMONTORIUM LIN INNIMINATA, SACRUM 2 SPINAISCHIADICA : ARCUS PUBIS. DINDING SAMPING KESAN PANGGUL G\ pobe Wy. ater af ary sug IAN, we Oe