Lampiran Surat Keputusan

Direktur RS Bhakti Mulia

Nomor : Kep / / RSBM / XI / 2017
Tanggal : November 2017

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
1. Asesmen pasien adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis
dan terencana untuk mendapatkan informasi, menganalisis, mengidentifikasi dan
menatalaksana keadaan yang membawa seorang pasien datang untuk berobat ke
rumah sakit. Proses ini berlangsung sejak dari fase pre-rumah sakit hingga
manajemen pasien di rumah sakit.
2. Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang
mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana
cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di instalasi gawat
darurat.
3. Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan
kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.
4. Asesmen pasien rawat inap adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu
yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan medis dengan tujuan
untuk memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan
kesehatan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu yang lebih
lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu tertentu di ruangan dalam
rumah sakit.
5. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher
dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis.
6. Asesmen segera-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera
signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa.

1
 Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer dan
pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.
7. Cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan kaki; penetrasi
pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter
(anak).
8. Asesemen segera-kasus medis : dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar,
delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi
mengancam nyawa.
9. Asesmen terfokus-kasus medis : dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki
orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus
pada keluhan utama pasien.
10. Asesmen terfokus-kasus trauma : dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami
cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat
mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
11. Asesmen secara menyeluruh : hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat
kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit /
ruang rawat inap. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi
masalah yang tidak mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.
12. Asesmen berkelanjutan/ asesmen ulang : dilakukan selama transfer atau perawatan
terhadap semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi
pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi.
13. Asesmen pediatrik adalah pengkajian yang dilakukan terhadap pasien anak-anak.
14. Asesmen neurologis adalah pengkajian yang dilakukan untuk kasus cedera kepala
atau gangguan neurologis dengan berfokus kepada pemeriksaan status kesadaran.
15. Asesmen gizi adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui status gizi
pasien.
16. Asesmen nyeri adalah pengkajian yang dilakukan untuk mengetahui dan mengukur
rasa nyeri yang dialami oleh pasien.
17. Asesmen fungsional, termasuk di dalamnya asesmen resiko jatuh adalah
pengkajian terhadap kemampuan pasien untuk melakukan aktifitas sehari-sehari
dan mengidentifikasi resiko kemungkinan jatuh pasien.
18. Asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal adalah pengkajian terhadap status
psikologis pasien (apakah pasien cemas, depresi, ketakutan atau berpotensial
agresif, menyakiti diri sendiri atau orang lain) dan pengkajian terhadap status sosial
ekonomi yang bisa mempengaruhi keadaan pasien.
19. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

2
20. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut.
21. Case manager adalah seorang dokter/ perawat yang bertanggung jawab terhadap
asuhan atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan medis dan
keperawatan dari pasien tersebut.
22. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal.
23. Dietisien adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit

3
 BAB II
JENIS- JENIS ASESMEN

a. ASESMEN AWAL
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi. Asesmen awal
harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya
dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu
menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang
dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Asesmen
awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan segera-
gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi
pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil. Asesmen awal dapat
membantu menentukan apakah pasien membutuhkan pelayanan kesehatan gawat
darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini,
pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan
pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut :
1. Keadaan Umum
a) Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera
b) Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi
c) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
Untuk pasien geriatric pada geriatri dapat mempersulit pengkajian status
kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga
atau pengasuh sehari-hari.

2. Jalan Nafas
a) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift, dan jaw thrust pada pasien
trauma)
b) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
c) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah/ hilang, trauma wajah)
d) Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika perlu.

3. Pernafasan
a) Nilai ventilasi dan oksigenasi. Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada
& nilai kecepatan dan kedalaman napas

4
 b) Nilai ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau
oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen tambahan,
kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)
c) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa

4. Sirkulasi
a) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan :
• Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
• Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
• Untuk pasien usia < 1 tahun, nilai arteri brakialis
b) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct pressure) dengan kassa bersih
c) Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal, cepat), teratur atau tidak
d) Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang
status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi
Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang
irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu
takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam
nyawa.

b. ASESMEN BERKELANJUTAN
Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke
rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit.
1. Tujuan
a) Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
b) Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
c) Menilai ulang temuan klinis sebelumnya

2. Pada pasien stabil

a) Ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
b) Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit.
1) Nilai ulang status kesadaran
2) Pertahankan patensi jalan napas
3) Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
4) Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
5) Pantau warna dan suhu kulit

5
 6) Nilai ulang dan catat tanda vital
c) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
d) Periksa intervensi
1) Pastikan pemberian oksigen adekuat
2) Manajemen perdarahan
3) Pastikan intervensi lainnya adekuat

c. ASESMEN NEUROLOGI
1. Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
2. Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya.
3. Tahapan asesmen berupa :
a) Tanda vital : nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha napas)
b) Mata : ukuran dan refleks cahaya pupil
c) Pergerakan : apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
d) Sensasi : nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS) : secara akurat
menggambarkan fungsi serebri
f) Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal.

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, 2
teriakan)
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4

6
 Fleksi abnormal anggota gerak terhadap 3
rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap 2
rangsang nyeri
Tidak merespons 1
Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15
• Skor 13 – 15 = ringan
• Skor 9 – 12 = sedang
• Skor 3 – 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun < usia 2 tahun skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap Terbuka terhadap 2
rangsang nyeri rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap 3
rangsang nyeri
Suara yang tidak dapat Merintih, mengerang 2
dimengerti (erangan,
teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5
terhadap sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) 4
rangsang nyeri dari rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota 3
gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang
nyeri nyeri
Ekstensi abnormal Ekstensi abnormal 2
anggota gerak terhadap anggota gerak terhadap
rangsang nyeri rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

• Skor 13 – 15 = ringan
• Skor 9 – 12 = sedang
• Skor 3 – 8 = berat

7
d. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL
Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh : pasien depresi, ketakutan
atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi
sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien, tetapi keadaan sosial pasien,
budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. Keluarga dapat sangat menolong
dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi
pasien dalam proses asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya. Faktor
ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien
atau keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari
biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumah sakit. Berbagai staf yang
berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting
adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia bagi mereka yang merawat pasien.
Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial pasien yang mencakup pekerjaan
dan status pembiayaan (pribadi atau asuransi/ perusahaan). Asesmen psikososial ini
dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam asesmen awal keperawatan.

e. ASESMEN ULANG
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif , Asesmen,
Planning).
1. Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang
merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :
a) Keluhan/ gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini).
c) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e) Alergi.
f) Riwayat sosial dan/ atau keluarga.
g) Tinjauan/ ulasan sistem organ
2. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaanfisik, tes – tes diagnostik
dan laboratorium dan terapi obat
3. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi
4. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang

8
 sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan
rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAP adalah format
yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi
dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien.

f. ASESMEN ANAK DAN NEONATUS

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak
atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.
Asesmen pediatrik dengan tanda proritas perlu segera mendapatkan pemeriksaan dan
penanganan (konsep 4T-3PR-MOB). Bila ada trauma atau masalah bedah lain, segera
cari pertolongan bedah.

Tiny baby (bayi kecil < 2 bulan
Temperature : anak sangat panas
Pallor (sangat pucat)
Poisoning (keracunan)
Respiratory distress (distress pernapasan)
Restless, irritable, or lethargic (gelisah,
mudah marah, lemah)
Malnutrition (gizi buruk)
Burns (luka bakar luas)
Trauma (trauma atau kondisi yang perlu
tindakan bedah segera)
Trismus
Pain (nyeri hebat)
Referral (rujukan segera)
Oedema (edema kedua punggung kaki)

Asesmen pediatrik tidak gawat dilanjutkan dengan pemeriksaan dan penatalaksanaan

sesuai prioritas anak. Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
1. Identitas meliputi : nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnosis
2. Keluhan utama
• Riwayat penyakit sekarang
• Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
• Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score
semakin nyeri
5. Dampak hospitalisasi (Psikososial) : orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah

9
 6. Pemeriksaan fisik :
• Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll, Suara nafas bersih,
vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll, Alat bantu oksigen
• Nadi, tensi, CRT; Irama jantung : teratur/ tidak teratur, S1/ S2 tunggal; Akral :
hangat, kering, merah, pucat dingin; Conjungtiva : anemis ya/ tidak
• Kesadaran : compos mentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma; Istirahat
tidur : gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur,
tidur terus; Sklera mata : icterus, hiperemis; Panca indera : tidak ada gangguan/
ada; Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri : ya/ tidak; Tangisan : kuat,
lemah, tidak ada, melengking, merintih; Kepala : lingkar kepala, kelainan ada/
tidak ada dan ubun-ubun datar , cekung /cembung; Pupil : bereaksi terhadap
cahaya ya/ tidak; Gerakan : lemah, paralisis, aktif; Kejang : subtle, tonik klonik;
Reflek rooting ada/ tidak.
• Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/ tidak; Produksi urine, jam, warna
(jernih, keruh, bau); Gangguan : anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll;
Alat bantu kateter, cystotomi dll.
• Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi; Minum jenisnya dan cara minum
menetek, peroral, sonde lambung, muntah, puasa; Anus ada/ tidak; Bab berapa
kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/ lendir; Perut tegang, kembung, nyeri
tekan, peristaltik berapa kali permenit; BB lahir, MRS, saat ini berapa gram,
reflek rooting ada/ tidak ada; Kelainan labioschizis, palatoschizis, gnatoschizis;
Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi.
• Pergerakan sendi : bebas, terbatas; Warna kulit pucat, icterus, sianotik,
hiperpigmentasi; Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan,
ptechiae, lesi; Kepala bersih, kotor, bau; Tali pusat kering, basah, pus,
kemerahan, bau; Turgor baik, sedang, jelek; Oedem tidak ada/ ada; Kekuatan
otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
7. Alat genital : Laki-laki testis sudah/ belum turun, rugae jelas/ tidak jelas, hipospadia
ada/ tidak ada; Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan
minor sama menonjol
8. Sosial ekonomi : Biaya perawatan sendiri, perusahaan; Status anak diharapkan/ tidak
diharapkan; Kontak mata ya/ tidak; Menggendong ya/ tidak

g. ASESMEN KEBIDANAN
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien,
antara lain:
a. Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah

10
 i. After pain (mules-mules pada perut)
ii. Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
iii. Nyeri pada bekas jahitan
iv. Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
v. Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
b. Riwayat keluhan apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
c. Riwayat Menstruasi : Menarche, Siklus, Teratur/ Tidak teratur, Lama, Volume,
Keluhan saat haid
d. Riwayat Perkawinan : Status, Berapa kali, Umur menikah, Tahun menikah, Cerai
e. Riwayat Obstetri : Kehamilan keberapa, Umur kehamilan, Jenis persalinan,
Penolong, BBL, Keadaaan anak sekarang, Menyusui
f. Riwayat KB : Kapan, Jenis, Lamanya
g. Riwayat Hamil Ini : ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang
sudah didapatkan
h. Riwayat Penyakit yang Lalu : Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu
danmendukung dengan keadaannya sekarang
i. Riwayat Alergi : Apakah pernah mengalami alergi
j. Riwayat Penyakit Keluarga : Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga
yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
k. Riwayat Ginekologi : Apakah pernah mengalami gangguan kesehatareproduksi
l. Kebutuhan Bio-psiko-sosial : Pola makan, Pola minum, Pola eliminasi, Pola istirahat,
Psikologi, Dukungan sosial, Spiritual
m. Data Obyektif :
i. Pemeriksaan umum : Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperatur,
pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus
diukur setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pasca operasi.
Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca
pembedahan hari ke-2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau
pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam
(sarwono,2008).
ii. Pemeriksaan fisik : Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang
dikerjakan
iii. Pemeriksaan kebidanan : Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan
mulai dari abdomen sampai dengan genitalia
n. Prosedur Invasif : Alat yang terpasang saat itu, meliputi : infus intravena, central line,
Dower Catether, selang NGT
o. Kontrol Resiko Infeksi : Apakah mengalami infeksi MRSA, TB, dll dan tindakan apa
yang sudah dilakukan

11
h. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT
Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang
cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka
kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak perlu. Upaya peningkatan
gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat
menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam
keadaaan bencana. Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat,
maka diperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan
ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat standar
pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam
tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya. Prosedur
dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat sebagai berikut:
1. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan
yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara
berurutan
a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan
respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
b. Asesmen menyeluruh
c. Asesmen berkelanjutan
2. Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh.
Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat
3. Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bisa
menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap.

i. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman asesmen
pasien rawat jalan sebagai berikut
1. Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2. Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bias dilayani di
Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi
Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke
Instalasi Gawat Darurat.
3. Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi
pasien.

12
 4. Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat.
5. Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan
dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci
6. Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau
pemakaian obat sebelumnya.
7. Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah,
frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama
untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan
yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya.
8. Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.
9. Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang telah
ditetapkan.
10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang
baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya seperti patalogi
anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara
lebih pasti.
11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses
rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap, pasien
dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus
dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat
dalam rekam medis.
13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent)
dari pasien atau keluarga pasien.
14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan
harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan
didokumentasikan dalam buku rekam medis.
15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam
rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu

13
 3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan bila diperlukan Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah
informasi atau data minimal yang harus dikaji dari pasien rawat jalan

j. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau pelayanan
gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan lebih
lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif
atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakan-
tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit. Rawat inap bertujuan agar
segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan secara komprehensif dan
optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu,
diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta
berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi
selama perawatan. Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit
Bhakti Mulia adalah sebagai berikut :
a. Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
b. DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa berupa
asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh
maupun asesmen berkelanjutan.
c. Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
d. DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila
diperlukan.
e. DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi
pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan,
pemeriksaanpemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan
tindakan selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge
plan) kepada pasien dan keluarganya.
f. DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
oleh pasien dan atau keluarga.

14
 g. DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter
bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi
yang telah ada.
h. DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite
dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan
kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien.
i. Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan
yangdiistruksikan oleh DPJP.
j. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan
yang telah ditetapkan.
k. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat
inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
l. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang
bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi
pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP
m. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya
persetujuan (informed consent )
n. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam
medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabila diperlukan.
o. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan
yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
p. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis
untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan jika diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)

15
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit Bhakti Mulia mengikuti Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari
Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status
psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Serta penilaian skala nyeri dan manajemennya
6. Diagnosis
7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit,
edukasi kepada keluarga)
12. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang
memberikan pelayanan kesehatan
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

16
 BAB III
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen
pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap,
asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi.
Untuk dapat berhasil memberikan terapi /asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
prakteknya dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain
(misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien;
b. Kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
c. Intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
d. Tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi. Proses
asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat
dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa
bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi
a. Asesmen Medis DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan melakukan :
1. Anamnesis : Keluhan utama, Riwayat penyakit sekarang, Riwayat penyakit dahulu
dan terapinya, Riwayat Alergi, Riwayat penyakit dalam keluarga, Riwayat pekerjaan,
Riwayat tumbuh kembang
2. Pemeriksaan Fisik :
a) Generalis : Kepala, Mata, THT Leher, Mulut, Jantung & pembuluh darah, Thoraks,
paru – paru, payudara, Abdomen, Kulit dan sistem limfatik, Tulang belakang dan
anggota tubuh, Sistem saraf, Genitalia, anus dan rectum
b) Lokalisi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi, Lakukan deskripsi terhadap
status lokalis
c) Skrining Nyeri : Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining
nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri)
b. Asesmen Keperawatan Asesmen awal keperawatan Serangkaian proses yang
berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain:
1. Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang, Riwayat penyakit dahulu (DM, HT,
jantung, paru, dll), Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi

17
 2. Kenyamanan nyeri : Digunakan Skala 1 – 10, Kualitas terbakar, tajam, tumpul,
tertekan, dll; Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya, Dikatagorikan
berdasarkan usia, Lokasi
3. Aktifitas dan istirahat : Bedrest, ambulasi di tempat tidur, Ambulasi jalan tidak ada
kesulitan, penurunan kekuatan otot, sering jatuh
4. Proteksi : Status mental (orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon), Resiko
jatuh (tidak resiko, rendah, tinggi)
5. Nutrisi : Tinggi badan, berat badan, Status gizi kurang, normal, over weight,
obesitas, Nafsu makan: menurun, baik, meningkat, Kondisi berhubungan dengan
makan : (mual, muntah,anoreksia, disfagia dll)
6. Eliminasi : BAB (normal, konstipasi/ obstipasi, diare, colostomy, iliostomi), BAK
(normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll)
7. Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah, respon
kognisi pasien/ keluarga (Menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan,
diet, biaya, dll )
8. Sistim sosio spiritual : Ketaatan menjalankan ibadah (rutin, kadang-kadang), kondisi
rumah

c. Asesmen Gizi Status nutrisi

Kaji status gizi pasien dengan metode skrining, sebagai berikut :
1. Menanyakan identitas pasien ( nama, umur, jenis kelamin )
2. Menanyakan riwayat penyakit pasien :
a. Penyakit sekarang, penyakit yang pernah di derita
b. Hamil ; berat badan menyimpang dari normal
c. Anorexia
d. Mual, muntah
e. Keadaan yang memerlukan penambahan/pengurangan zat gizi tertentu,
seperti ; kanker, mal absorbs, diare
3. Menanyakan riwayat gizi pasien :
a. Gangguan mengunyah /menelan, nafsu makan
b. Sering jajan/makan di luar rumah
c. Intake makanan
d. Berdiet yang memungkinkan terjadinya defisiensi gizi, seperti ; makan cair
lebih dari 3 hari, berdiet ketat
4. Tanyakan riwayat sosial pasien ( pendidikan, pekerjaan, penghasilan )
5. Antropometri :
a. Status nutrisi pada dewasa dapat dinilai dengan cara :
• Ukur tinggi badan dengan alat pengukur tinggi badan
• Timbang berat badan dengan timbangan berat badan

18
 • Hitung berat badan ideal
- BB Ideal ( Kg ) = ( Tinggi Badan dalam cm – 100 – 10 % ) atau
- BB Relatif ( % ) = BB x 100 %
( TB-100 )
- IMT = Berat Badan ( kg )
Tinggi Badan ( m² )
• Nilai status gizi
- BB Ideal
> 20 %, Obesitas
> 11 %, Over Weight
9 – 11 %, Ideal
7 – 9 %, Under Weight
< 7 %, Severe Under Weight
- BB Relatif
>120 %, Obesitas
>110 %, Over Weight
90 – 110, Normal
<90, Under Weight
- IMT
>27, Obesitas
>25 – 27, Over Weight
>18,5 – 25, Normal
17 – 18,5, Under Weight
<17, Severe Under Weight

Pengukuran alternative

Jika tinggi badan dan berat badan tidak diketahui, untuk memperkirakan IMT, dapat
menggunakan pengukuran lingkar lengan atas ( LLA )
❖ Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan
atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion)
dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.
❖ Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan
atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

19
 LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2
LLA > 32 cm = perkiraan IMT > 30 kg/m2

6. Pada anak – anak : pertumbuhan di bawah atau di atas normal di lihat dari standar
PB/BB/umur dan BB/umur
7. Menanyakan riwayat obat yang sering digunakan :
- Penurun tekanan darah
- Vitamin dan mineral
8. Menayakan data laboratorium ( Hb, GDS, SGOT, SGPT )
9. Bila telah diidentifikasi adanya masalah gizi, dan memerlukan assesmen lebih
mendalam/lanjut untuk mengidentifikasikan pasien yang membutuhkan intervensi
nutrisional maka perlu dikonsulkan atau di rujuk ke ahli gizi.
10. Ahli gizi malakukan terapi gizi/ asuhan gizi
d. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penunjang
seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang
tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

20
 BAB IV
KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN

Waktu pelaksanaan asesmen harus diperhatikan sehingga pelayanan kesehatan kepada

pasien dapat berlangsung dengan cepat, tepat dan bermanfaat. Kecepatan pelayanan dan
kualitas pelayanan harus sejalan. Asesmen medis dan keperawatan harus selesai dalam
waktu 24 jam sesudah pasien diterima di rumah sakit dan tersedia untuk digunakan dalam
seluruh pelayanan untuk pasien. Apabila kondisi pasien mengharuskan maka asesmen
medis dan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/ cepat. Jadi untuk pasien gawat darurat,
asesmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih
cepat dari 24 jam. Apabila asesmen medis awal dilaksanakan di luar rumah sakit sebelum
dirawat, maka hal ini harus terjadi sebelum30 hari. Apabila telah lebih dari 30 hari maka
riwayat kesehatan harus diperbaharui dan dilakukan pemeriksaan fisik ulang. Untuk
asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum rawat inap, maka setiap
perubahan kondisi pasien harus dicatat pada waktu mulai dirawat

21
 BAB V
DOKUMENTASI

Rekam Medis mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan

penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”.
Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan
pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa
dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien. Saat ini, beberapa metode
berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam
format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam
proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi,
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi
agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi,
terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

22
 REFERENSI

Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospitalpatient assessment. Oleh
: Toledo; 2010. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessmentpolicy;
2009. Patient assessment definitions. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment,
routine medicalcare, primary and secondary survey; 2009.
Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012. Malnitrition Advisory Group: a
Standing Commitees of BAPEN,Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), 2010.
Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA:Kansas. Sentara
Williamsburg Community Hospital.Pain assesment andmanagement policy; 2006. National
Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center,Pain intensity instruments: numeric
rating scale; 2003. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012),Diunduhdari:
www.hospitalsoup.com. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain
ofcare, and patient education:

23
PEDOMAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA

2017

24
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1

BAB II JENIS- JENIS ASESMEN ......................................................................... 4
a. ASESMEN AWAL ...................................................................................... 4
b. ASESMEN BERKELANJUTAN .................................................................. 5
c. ASESMEN NEUROLOGIS ........................................................................ 6
d. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL ...................... 8
e. ASESMEN ULANG .................................................................................... 8
f. ASESMEN ANAK DAN NEONATUS ......................................................... 9
g. ASESMEN KEBIDANAN ............................................................................ 10
h. ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT ................................................... 12
i. ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN ......................................................... 12
j. ASESMEN PASIEN RAWAT INAP ............................................................ 14
BAB III RUANG LINGKUP .................................................................................... 17
a. Asesmen Medis ......................................................................................... 17
b. Asesmen Keperawatan Asesmen .............................................................. 17
c. Asesmen Gizi Status nutrisi ....................................................................... 18
d. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................ 20
BAB IV KERANGKA WAKTU PELAKSANAAN ASESMEN ................................. 21
BAB V DOKUMENTASI ........................................................................................ 22
REFERENSI ......................................................................................................... 23

25