PERUSAHAAN PERSEROAN (PERSEO) PT SUPEINTENDING COMPANY OF INDONESIA

UJI PETIK
PEMEGANG SERTIFIKAT LAIK OPERASI (SLO)

DATA :
1. Sertifikat Laik Operasi :
Nomor Sertifikat :
Nomor Registrasi :
Nama Instalasi :
Alamat Instalasi :

Tanggal Penerbitan Sertifikat :

2. Pemilik Sertifikat Laik Operasi

Nama Perusahaan :
Alamat :

UJI PETIK :
1. Apakah Instalasi tenaga listrik tersebut diatas pernah dilakukan perubahan instalasi sejak diterbitkan
Sertfikat Laik Operasi ?
Tidak Pernah
Ya, Pernah dilakukan pada ………………………………………………………………………………………………………….

2. Apakah Instalasi tenaga listrik tersebut diatas pernah dilakukan perubahan Rekondisi sejak diterbitkan
Sertfikat Laik Operasi ?
Tidak Pernah
Ya, Pernah dilakukan pada ………………………………………………………………………………………………………….

3. Apakah Instalasi tenaga listrik tersebut diatas pernah dilakukan perubahan kapasitas sejak diterbitkan
Sertfikat Laik Operasi ?
Tidak Pernah
Ya, Pernah dilakukan pada ………………………………………………………………………………………………………….

4. Apakah Instalasi tenaga listrik tersebut diatas pernah dilakukan perubahan Lokasi (Relokasi) sejak
diterbitkan Sertfikat Laik Operasi ?
Tidak Pernah
Ya, Pernah dilakukan pada ………………………………………………………………………………………………………….

Pekanbaru, 18 Maret 2021

Pemilik Instalasi

ttd&cap

Nama
Jabatan
diatas pernah dilakukan perubahan Rekondisi sejak diterbitkan