BULAN :....................................................................
I. Identitas Guru
1. Nama : 8. Tempat Tugas :
2. NIP : Tambahan
3. Pangkat/Gol : 9. Alamat :
4. Jabatan : 10. Waktu Mengajar : Pagi/Sore
5. Satminkal : 11. Menerima Gaji dari :
6. Alamat : 12. Alamat Rumah :
7. Waktu Mengajar : Pagi/Sore 13. Telpon / HP :
JUMLA
H
V. KEGIATAN YANG KEAGAMAAN YANG DILAKSANAKAN
Jenis Kegiatan Grejawi dan Hari-hari
No Hari / Tanggal Waktu Tempat Tema Tujuan Kegiatan Ket
Besar Agama Kristen
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
Hari/ Jumlah
No. Kelas Materi yang diajar Kegiatan yang dilaksanakan Ket
Tanggal siswa
Hari/ Jumlah
No. Tanggal
Kelas Materi yang diajar Kegiatan yang dilaksanakan
siswa
Ket
............................................................... ......................................................
Kepala Sekolah Guru PAK
Diketahui Oleh :
An. Kepala kankemenag Diperiksa Tanggal........................
Penyelenggara kristen Oleh :
Pengawas PAK