INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 1 September 2016
Halaman :1dari3
PUSKESMAS Nurul Fitri, S.ST
SUNGAI DURI NIP. 19731004199302 2002

Pengertian Informed consent adalah pemberian informasi kepada pasien

dan persetujuan pasien sebelum dilakukan tindakan medis
dengan tujuan memberi perlindungan terhadap tindakan yang
akan dilakukan oleh petugas.
Tujuan Sebagai pedoman petugas didalam penyampaian informasi
kepada pasien dan pelaksanaan persetujuan pasien sebelum
melakukan tindakan medis
Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Sungai Duri Nomor....Tahun
2016 Tentang Prosedur Informed Consent Di Puskesmas Sungai
Duri
Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 45 ayat (1) sampai
dengan (6).
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 pasal 68
tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 tentang Penyelenggaraan
Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
Prosedur 1. Petugas menyiapkan formulir informed consent.
2. Petugas menjelaskan tentang diagnosa penyakit dan
indikasi tindakan.
3. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan
dilakukan.
4. Petugas menjelaskan tentang manfaat tindakan.
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan
komplikasi tindakan.
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan.
7. Petugas menjelaskan informasi lainnya yang mungkin
 INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 1 September 2016
Halaman :2dari3
PUSKESMAS Nurul Fitri, S.ST
SUNGAI DURI NIP. 19731004199302 2002

masih diperlukan.
8. Petugas mengecek pemahaman pasien/keluarga.
9. Setelah pasien dan atau keluarga paham tentang
tindakan yang akan dilakukan dan setuju untuk dilakukan
tindakan, petugas mengisi formulir informed consent.
10. Petugas meminta pasien dan keluarganya untuk
menandatangani formulir informed consent dengan
disertai saksi.
11. Petugas menandatangani informed consent yang sudah
ditanda tangani pasien atau keluarga dan saksi.
12. Jika pasien atau keluarganya tidak setuju untuk dilakukan
tindakan, petugas meminta pasien atau keluarganya
untuk menandatangai formulir penolakan tindakan.
Unit Terkait 1. Unit Gawat Darurat
2. Unit BP Umum
3. Unit BP Gigi
4. Unit KIA-KB

Rekaman historis perubahan

N Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

o
 INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :0
SOP
Tanggal Terbit : 1 September 2016
Halaman :3dari3
PUSKESMAS Nurul Fitri, S.ST
SUNGAI DURI NIP. 19731004199302 2002