KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAMBI
RESOR MUARO JAMBI

LEMBAR MONITORING PERILAXU ANGGOTA (LMPA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa tetah melakukan monitoring
perilaku terhadap:
NAMA :

PANGKAT/NRP :
JABATAN :

KESATUAN :

No Perilaku Keterangan
Ya Tidak
1 Kurang disiplin (terlambat, tidak masuk kantor, dll)
2 Ceroboh / kurang teliti
3 Apatis, menarik diri dari pergaulan.
4 Agresif kepada orang lain (fisik dan verbal).
5 Berpotensi menyakiti diri sendiri.
6 Berperilaku diluar kebiasaan.
7 Mudah tersinggung dan marah.
8 Sikap tampang tidak sesuai aturan.
9 Tidak melaksanakan tugas / menghindari tanggung
jawab.
10 Melanggar norma dan tindakan tidak terpuji.
11 Mengeluh / membangkang.
12 Sedang bermasah dengan keluarga.
13 Terindikasi menyalahgunakan zat terlarang.

Demikian lembar monitoring perilaku anggota ini dibuat dengan sebenamya, untuk selanjutnya
digunakan sebagai persyaratan mengikuti tes psikologi senjata api.

Catatan:
Bukit baling, April 2022
A.N KEPALA KEPOLISIAN RESOR MUARO JAMBI
azzppofa yang beisaogkuten ffde/rd'isezaz݌an
inengikufi tas paikotogi senjata api, dan
KSPKT
fiosatker parlu malakukan konse/ing.
* Kosatker m mberikan taoda fK} pade
Itolom keteiangen (Ya Z Tidok}

SAALUDDIN
INSPEKTUR POLISI SATU NRP.70040081