KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET,

TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS PERTANIAN
Jl. Kalimantan, Kampus Bumi Tegalboto Telp (0331) 334054, Fax: (0331) 338422
e-mail : admin@faperta.unej.ac.id JEMBER 68121

FORM PENDAFTARAN MAGANG PROFESI

SEMESTER GASAL 2021-2022

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Wahyu Mardiyanto
NIM : 181510101015
Program Studi : Agronomi
Semester : 7
SKS Komulatif : 132
IP Komulatif : 3,65
PP ( % ) : 100 %
Alamat asal : Dusun Tepanas RT 001 / RW 002 Kranji Paciran
Lamongan
Alamat di Jember : Gg. Kenitu No. 52 – Kelurahan Sumbersari –
Kecamatan Sumberari – Kabupaten Jember
No HP & E-mail : 085607834330 wahyumardiyanto123@gmail.com
Nama Orang Tua & No.HP : Darsi 08113112967
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta

mendaftar untuk memprogram dan melaksanakan kegiatan magang profesi pada Semester
GASAL Tahun Akademik 2021/2022.

Jember, 17 Juli 2021

Menyetujui: Pendaftar
Dosen Pembimbing Akademik,

Ttd digital dosen pembimbing akademik

Ir. Raden Soedradjad, MT. Eko Wahyu Mardiyanto
NIP. 195707181984031001 NIM. 181510101015

26
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET,
TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS PERTANIAN
Jl. Kalimantan, Kampus Bumi Tegalboto Telp (0331) 334054, Fax: (0331) 338422
e-mail : admin@faperta.unej.ac.id JEMBER 68121

SURAT KESEDIAAN MEMPROGRAM DAN MELAKSANAKAN

MAGANG PROFESI PADA SEMESTER GASAL 2021-2022

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Wahyu Mardiyanto
NIM : 181510101015
Program Studi : Agronomi
Semester : 7
Alamat asal : Dusun Tepanas RT 001 / RW 002 Kranji Paciran
Lamongan
Alamat di Jember : Gg. Kenitu No. 52 – Kelurahan Sumbersari –
Kecamatan Sumberari – Kabupaten Jember
No HP & E-mail : 085607834330 wahyumardiyanto123@gmail.com
Nama Orangtua/Wali : Darsi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memprogramkan Magang

Profesi dan melaksanakannya pada Semester GASAL Tahun Akademik 2021-2022
dengan penuh tanggungjawab sebagaimana peraturan yang telah dijelaskan dalam
Pedoman Magang Profesi Mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Jember yang
berlaku.
Jika saya tidak memenuhi kesediaan tersebut dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi gagal Program Magang Profesi Semester GASAL Tahun
Akademik 2021-2022.
Demikian Surat Pernyataan saya buat secara sadar, terima kasih.

Jember, 17 Juli 2021

Mengetahu: Pendaftar
Dosen Pembimbing Akademik,

Ttd digital dosen pembimbing akademik

Ir. Raden Soedradjad, MT. Eko Wahyu Mardiyanto
NIP. 195707181984031001 NIM. 181510101015

27
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET,
TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS PERTANIAN
Jl. Kalimantan, Kampus Bumi Tegalboto Telp (0331) 334054, Fax: (0331) 338422
e-mail : admin@faperta.unej.ac.id JEMBER 68121

SURAT KESEDIAAN BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH KERJA

LOKASI MAGANG PROFESI SERTA BERSEDIA
PATUH DAN TAAT MELAKSANAKAN
KETENTUAN-KETENTUAN YANG BERLAKU
DI LOKASI MAGANG PROFESI DAN PUNYA BPJS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Eko Wahyu Mardiyanto
NIM : 181510101015
Program Studi : Agronomi
Semester : 7
Alamat asal : Dusun Tepanas RT 001 / RW 002 Kranji Paciran
Lamongan
Alamat di Jember : Gg. Kenitu No. 52 – Kelurahan Sumbersari –
Kecamatan Sumberari – Kabupaten Jember
No HP & E-mail : 085607834330 wahyumardiyanto123@gmail.com
Nama Orangtua/Wali : Darsi

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan kegiatan

magang Profesi pada Semester GASAL Tahun Akademik 2021-2022 BERSEDIA:
1. Bertempat tinggal di wilayah kerja lokasi magang profesi;
2. Patuh dan taat melaksanakan ketentuan-ketentuan yang berlaku di lokasi
magang profesi” kecuali ada ijin tertulis dari Instruktur Instansi Lokasi
Magang Profesi.
3. Memiliki kartu peserta BPJS atau Kartu Indonesia Sehat.

Jika saya tidak memenuhi kesediaan tersebut dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Lokasi Magang
Profesi.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar. Terima kasih.

Jember, 17 Juli 2021

Mengetahu: Pendaftar
Dosen Pembimbing Akademik,

Ttd digital dosen pembimbing akademik

Ir. Raden Soedradjad, MT. Eko Wahyu Mardiyanto
NIP. 195707181984031001 NIM. 181510101015

28