KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET,

TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS PERTANIAN
Jl. Kalimantan, Kampus Bumi Tegalboto Telp (0331) 334054, Fax: (0331) 338422
e-mail : admin@faperta.unej.ac.idJEMBER 68121

FORM PENDAFTARAN MAGANG PROFESI

SEMESTER GASAL 2021-2022

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Patu Hanif Cahyono
NIM : 181510101010
Program Studi : Agronomi
Semester : 7
SKS Komulatif : 132
IP Komulatif : 3.64
PP ( % ) : 100
Alamat asal : Dusun Krajan RT 24 RW 10 Desa Laweyan
Kecamatan Sumberasih, Propinsi Jawa Timur,
Kabupaten Probolinggo 67251
Alamat di Jember : -
No HP & E-mail : 089610432261
patupatu75@gmail.com
Nama Orang Tua & No.HP : Joko Cahyono/085259691571
Pekerjaan Orang Tua : Pegawai Negeri

mendaftar untuk memprogram dan melaksanakan kegiatan magang profesi pada

SemesterGASALTahun Akademik 2021/2022.

Jember, 16 Juli 2021

Menyetujui: Pendaftar
Dosen Pembimbing Akademik,

Ir. Raden Soedradjad., MT Patu Hanif Cahyono

NIP. 195707181984031001 NIM. 181510101010

26
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET,
TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS PERTANIAN
Jl. Kalimantan, Kampus Bumi Tegalboto Telp (0331) 334054, Fax: (0331) 338422
e-mail : admin@faperta.unej.ac.idJEMBER 68121

SURAT KESEDIAAN MEMPROGRAM DAN MELAKSANAKAN

MAGANG PROFESI PADA SEMESTER GASAL2021-2022

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Patu Hanif Cahyono
NIM : 181510101010
Program Studi : Agronomi
Semester : 7
Alamat asal : Dusun Krajan RT 24 RW 10 Desa Laweyan
Kecamatan Sumberasih, Propinsi Jawa Timur,
Kabupaten Probolinggo 67251
Alamat di Jember : -
No HP & E-mail : 089610432261
patupatu75@gmail.com
Nama Orangtua/Wali : Joko Cahyono

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memprogramkan Magang

Profesi dan melaksanakannya pada Semester GASAL Tahun Akademik 2021-
2022dengan penuh tanggung jawab sebagaimana peraturan yang telah dijelaskan
dalam Pedoman Magang Profesi Mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas
Jember yang berlaku.
Jika saya tidak memenuhi kesediaan tersebut dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi gagal Program Magang Profesi Semester
GASALTahun Akademik 2021-2022.
Demikian Surat Pernyataan saya buat secara sadar, terima kasih.

Jember, 16 Juli 2021

Mengetahui: Pendaftar
Dosen Pembimbing Akademik,

Ir. Raden Soedradjad., MT Patu Hanif Cahyono

NIP. 195707181984031001 NIM. 181510101010

27
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET,
TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS PERTANIAN
Jl. Kalimantan, Kampus Bumi Tegalboto Telp (0331) 334054, Fax: (0331) 338422
e-mail : admin@faperta.unej.ac.idJEMBER 68121

SURAT KESEDIAAN BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH KERJA

LOKASI MAGANG PROFESI PESERTA BERSEDIA
PATUH DAN TAAT MELAKSANAKAN
KETENTUAN-KETENTUAN YANG BERLAKU
DI LOKASI MAGANG PROFESI DAN PUNYA BPJS

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Patu Hanif Cahyono
NIM : 181510101010
Program Studi : Agronomi
Semester : 7
Alamat asal : Dusun Krajan RT 24 RW 10 Desa Laweyan
Kecamatan Sumberasih, Propinsi Jawa Timur,
Kabupaten Probolinggo 67251
Alamat di Jember : -
No HP & E-mail : 089610432261
patupatu75@gmail.com
Nama Orangtua/Wali : Joko Cahyono

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sayadalammelaksanakan kegiatan

magang Profesi pada Semester GASAL Tahun Akademik 2021-2022
BERSEDIA:
1. Bertempat tinggal di wilayah kerja lokasi magang profesi;
2. Patuh dan taat melaksanakan ketentuan-ketentuan yang berlaku di
lokasi magang profesi” kecuali ada ijin tertulis dari Instruktur Instansi
Lokasi Magang Profesi.
3. Memiliki kartu peserta BPJS atau Kartu Indonesia Sehat.
Jika saya tidak memenuhi kesediaan tersebut dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Lokasi Magang
Profesi.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat secara sadar. Terima kasih.

Jember, 16 Juli 2021

Mengetahui: Pendaftar
Dosen Pembimbing Akademik,

Ir. Raden Soedradjad., MT Patu Hanif Cahyono

NIP. 195707181984031001 NIM. 181510101010

28