Saya yang bertanda tangan di bawah ini Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya 1 2 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BEASISWA TIDAK MAMPU JENJANG PENDIDIKAN D-III, S-1 DAN S-2(*) TAHUN 2023 Nama Gregorius Heru Setiawan ‘Tempat/Tgl Lahir Sentaban 23/3/2000 Alamat Long Kenipe Status Belum Kawin NIK 6406080203980001 Alamat Rumah Long Kenipe Bukan berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI/Karyawan BUMN/BUMD, Bukan Isteri/Suami Pegawai Negeri Sipil ( PNS )/BUMN/BUMD/Pengusaha / Wiraswasta dan juga bukan anak seorang Pegawai Negeri Sipil ( PNS ),IN/POLRI/BUMN/BUMD/Anggota DPRD/Pengusaha / Wiraswasta lainnya Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab/Pemprov/BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta/Donatur/lembaga manapun yang 4 bersifat mengikat; Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti_memberikan Keterangan yang tidak benar dan atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan , berhenti/mengundurkan diri/cuti kuliah serta melakukan tindak: ss pidana: Benar memiliki rekening pada bank BRI atas nama GREGORIUS HERU SETIAWAN dengan Nomor Rekening 2246-01-016309-50-9 yang diperuntukkan guna menampung beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat_penyerahan/pencairan bantuan tersebut dalam keadaan aktifitidak diblokir oleh Pihak Bank: Saya tidak akan menuntut Pemerintah Kabupaten Malinau apabila pada saat penyaluran beasiswa tersebut temyata rekening saya diatas tidak aktif /diblokir oleh Pihak Bank dan mengakibatkan saya tidak menerima bantuan beasiswa tersebut serta saya menyadari sepenuhnya bahwa kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri, Biaya Kliring/ proses transfer antar Bank dibebankan sepenuhnya kepada saya dan dipotong langsung dari bantuan Beasiswa tersebut; ‘Akan menggunakan dana bantuan beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan bertanggung jawab secara mutlak atas penggunaan dana bantuan beasiswa tersebut. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya, tanpa paksaan, rekayasa dan tekanan dari pihak manapun jika dikemudian hari terbukti tidak benar saya siap ddtuntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku, Malinau,7/Apr/2023 ‘Yang Membuat Pernyataan,Kepada Yth. Bupati Malinau Cq, Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Malinau Perihal : Permohonan BantuanBiaya Pendidikan Beasiswa tidak Mampu jenjang Pendidikan D-III, S-1 dan S-2 (*) Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Grgorius Heru Setiawan ‘TempavTgl Lahir Sentaban/23-3-2000 Alamat sesuai KTP Long Kenipe No HP 081347538904 Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Biaya Pendidikan /Beasiswa kepada Bapak Bupati Malinau, dengan data studi sebagai berikut 1 __ DATA STUDISAAT INI a) Diterima pada Perguruan Tinggi Tahun :2021 b) Nama Perguruan Tinggi Pendidikan Jasmani Kesehatan Dan Rekreasi ©) Fakultas FPIEK d) Jurusan/Program Studi PIKR e) Jenjang Pendidikan S-1 f) Alamat Perguruan Tinggi In Simpang Arjuno 14B Malang g) IPKHS terakhir 3.33 hh) Indek Prestasi Kumulatif (IP) 3.25 i) Semester Semester 4 i) Tingkat k) Judul Penelitian / Tesis - (Jika Sudah / sedang penelitian ) Il, DATA ORANG TUA A. AYAH 1. Nama Ayah Wali *) Gijon 2. Tempat/Tgl Lahir Sentaban : 3. Pekerjaan Ayah/Wali*) Petani/Pekebun 4. Alamat Ayah/Wali*) sekarang Long kenipe B. IBU 1, Nama IbwWali*) Marlen 2. Tempat/Tgl Lahir sLidung Kemenci 3. Pekerjaan IbwWali*) Mengurus Rumah Tangea 4, Alamat Ayah/Wali*) Sekarang Long kenipe Perkiraan Waktu lulus di Perguruan Tinggi:2025 ‘Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas sebagaimana persyaratan yang ditentukan (terlampir) ‘Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dengan harapan bapak dapat mempertimbangkannya. Malinau, 7/Apr/2023 a) ee Gregorius Heru setiawan