BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS

Pada hari ini, hari _________tanggal ____ bulan __________ tahun 2023, yang

bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ______________________________________

2. NIK : ______________________________________

3. NO TPS : ______________________________________

Yang selanjutnya disebut PIHAK PANTARLIH

1. Nama : ______________________________________

2. NIK : ______________________________________

3. Kelurahan/Desa : ______________________________________

Yang selanjutnya disebut PIHAK PPS

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK Pantarlih telah menyerahkan kepada

PIHAK PPS yaitu Berkas Formulir A-Daftar Pemilih, A-Daftar Potensial Pemilih,

A-Laporan Hasil Coklit, A-Tanda Bukti Terdaftar, Buku Kerja Pantarlih, Potensial

Alamat TPS, A-Stiker Coklit (sisa) kepada PIHAK PPS dengan lengkap dan dapat dibaca

dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK PPS PIHAK PANTARLIH

Ttd ttd

.................................... ....................................