Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No.

527
RSIA GRAHA MEDIKA
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
PADALARANG
Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM / BPJS

NO. RM :
NAMA : NY SYIFA USWATUN
ALAMAT :
KWITANSI PEMBAYARAN
NO OBAT/TINDAKAN SATUAN QTY NOMINAL
- MICROGEST 200MG 12 427,865
-
PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN 427,865

ADMINISTRASI WIDY
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
RSIA GRAHA MEDIKA Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
PADALARANG Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM

NO. RM : 031125 RAWAT JALAN : OBGYN
NAMA : NY. INTAN SURANTIANI DOKTER : DR. ZAFLI HAMDANI SP.OG
ALAMAT : PERUM GPI JL. PYRUS TGL INVOICE : 3/13/2023

KWITANSI PEMBAYARAN
NO TINDAKAN SATUAN QTY NOMINAL
- ADMINISTRASI 30,000
- KONSULTASI + USG 2 DIMENSI 160,000
OBAT
METFORMIN 500 30 15,000

PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN 205,000

PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

PASIEN

ADMINISTRASI ELVERA ( )
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 52
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM / BPJS

NO. RM : RAWAT JALAN : POLI PENYAKIT DALAM
NAMA : DOKTER :
ALAMAT : TGL INVOICE :
TGL MASU:
KWITANSI PEMBAYARAN
NO TINDAKAN SATUAN QTY NOMINAL
- ADMINISTRASI RAWAT JALAN
KONSULTASI DR PENYAKIT DALAM
OBAT

PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN

PASIEN / PENANGGUNG JAW

ADMINISTRASI WIDY (
 omplek Padalarang Point No. 527
ulya Kecamatan Padalarang
785998 / 081395225860

POLI PENYAKIT DALAM

NOMINAL
50,000
250,000

-
-
-
-

300,000

PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

PASIEN

( )
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
RSIA GRAHA MEDIKA
PADALARANG Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM

NO. RM : 022579 RAWAT JALAN : IGD
NAMA : AN. AERA SANDIA DOKTER : DR. YOGI
ALAMAT : KP. PAMUCATAN 01/10 TGL INVOICE : 3/17/2023

KWITANSI PEMBAYARAN
NO OBAT/TINDAKAN SATUAN QTY NOMINAL
- ADMINISTRASI 30,000
PEMERIKSAAN + KONSUL DOKTER 75,000
OBAT
CETIRIZIN TAB 700 10 7,000
ZENOVIT GOLD 6,000 10 60,000
DEXA HARSEN 1,400 5 7,000

PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN 179,000

PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

PASIEN

ADMINISTRASI ELVERA ( )
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
RSIA GRAHA MEDIKA
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
PADALARANG
Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM / BPJS

NO. RM : RAWAT JALAN : POLI ANAK
NAMA : BY MUHAMMAD ARFAN DOKTER : DR, RIZKI SP.A
ALAMAT : TGL INVOICE : 3/17/2023

KWITANSI PEMBAYARAN
NO OBAT/TINDAKAN SATUAN QTY NOMINAL
- ADMINISTRASI 30,000
- KONSULTASI / PEMERIKSAAN DOKTER 120,000
IMUNISASI 30,000 2 60,000
LABORATORIUM
BT BD 180,000 1 180,000
OBAT
- VAKSIN BCG 374,000
- -

PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN 764,000

PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

PASIEN

ADMINISTRASI WIDY ( )
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 52
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM / BPJS

NO. RM : 029304 RAWAT JALAN : POLI ANAK
: BY. NY. ANISA PUTRI DOKTER : DR. RIZKI SP.A
ALAMAT : KP. CILOA TGL INVOICE : ###

KWITANSI PEMBAYARAN
NO OBAT/TINDAKAN SATUAN QTY NOMINAL
- ADMINISTRASI
- KONSULTASI POLI ANAK

PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN

PASIEN / PENANGGUNG JAW

ADMINISTRASI ELVERA (
 omplek Padalarang Point No. 527
ulya Kecamatan Padalarang
785998 / 081395225860

POLI ANAK
DR. RIZKI SP.A

428
NOMINAL
30,000
120,000
-

150,000

PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

PASIEN

( )
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 52
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM

NO. RM : RAWAT INAP : OBGYN
NAMA : NY IMAS SITI NURAENI DOKTER : DR JATU, SPOG
TGL SC : 22-Feb-23 TGL INVOICE : ###

KWITANSI PEMBAYARAN
NO OBAT/TINDAKAN SATUAN QTY NOMINAL
ADMINISTRASI ODS (ANASTESI DARI KLINIK UTAMA GRIYA BUNDA)

BAHAN HABIS PAKAI

SPINOCAIN 82,500 1
BUPIVACAIN INJ 34,000 1
BISTURI 22G 6,000 1
URINE BAG 15,000 1
FOLLEY CETHETER 25,000 1
SPUIT 10 CC 2,500 1
ABOCATH 18FR 22,000 1
HANDSCOON STERIL 14,500 3 PSG
PENDIL 25,000 1
CUKURAN 10,000 1
CEFTRIAXON INJ 12,000 1
AQUABIDEST 8,000 1
TRAMADOL INJ 35,000 1
KETOROLAC INJ 6,500 2
INFUS SET 23,000 1
RANITIDIN INJ 5,000 1
RL 10,000 2
METHYLERGOMETRIN INJ 5,000 1
OXYTOCIN INJ 5,000 2
DERMAFIX 10*25 CM 25,000 1

PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN

REK MANDIRI : 13200-8212172

ATAS NAMA : PT GRAHA MEDIKA RAP

ADMINISTRASI WIDY
 omplek Padalarang Point No. 527
ulya Kecamatan Padalarang
785998 / 081395225860

DR JATU, SPOG

NOMINAL
###

82,500
34,000
6,000
15,000
25,000
2,500
22,000
14,500
25,000
10,000
12,000
8,000
35,000
6,500
23,000
5,000
10,000
5,000
5,000
25,000

OTAL TAGIHAN ###

 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
RSIA GRAHA MEDIKA Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
PADALARANG Tlp. (022) 87785998 / 081395225860
JENIS BAYAR UMUM
NO. RM 031491 RAWAT JALAN : UGD
NAMA NY. RANI NOVIYANTI DOKTER : DR. CHRISTINE
ALAMAT KP. PASIR LAME 05/05 TGL INVOICE : 3/22/2023
KWITANSI PEMBAYARAN
NO OBAT/TINDAKAN SATUAN QTY NOMINAL
ADMINISTRASI 30,000
PEMERIKSAAN + KONSULTASI 75,000
INJEKSI 2 30,000
OBSERVASI IGD 1-2 JAM 1 65,000
OBAT
RANITIDIN INJ -MEPRO 1 5,000
ONDANSETRON INJ 4 MG - BERNO 1 3,000
LOKEV 10 9,000
POLYSILANE SYR 1 35,000
SPASMINAL 6 11,000
LICOPEC 10 8,000
PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN 271,000

PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

PASIEN

ADMINISTRASI GHINA ( ) )
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 52
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM / BPJS

NO. RM : 030278 RAWAT JALAN : POLI GIGI
NAMA : SD. DANI WAHYU RAMADHAN DOKTER : DRG. GRISELLA
ALAMAT : KP. CIBUANA 3/2 GUNUNG MASITGL INVOICE : ###
TGL MASU: ###
KWITANSI PEMBAYARAN
NO OBAT/TINDAKAN SATUAN QTY NOMINAL
- STERILISASI+TS
DISKON
PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN

TOTAL
PASIEN / PENANGGUNG JAW

ADMINISTRASI ELVERA (
 omplek Padalarang Point No. 527
ulya Kecamatan Padalarang
785998 / 081395225860

DRG. GRISELLA

NOMINAL
150,000
15,000
135,000

135,000 65000
PASIEN / PENANGGUNG JAWAB
PASIEN

#REF!
( )
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
RSIA GRAHA MEDIKA Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
PADALARANG
Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM

NO. RM : 03132 :
NAMA : NN. SUSI SUMIATI DOKTER : DR. ALIEF LEISYAH
ALAMAT : KP LAMPEGAN 3/19 TGL INVOICE : 3/19/2023
TGL MASU:
KWITANSI PEMBAYARAN
TINDAKAN
NO PEMERIKSAAN SATUAN QTY NOMINAL
CEK HB 1 30,000
-

PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN 30,000

PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

PASIEN

ADMINISTRASI GHINA ( )
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
RSIA GRAHA MEDIKA
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
PADALARANG
Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM / BPJS

NO. RM : 031466 RAWAT INAP : OBGYN KELAS III
NAMA : NY ATI SULASTRI DOKTER : DR. RIDWAN SP.OG
ALAMAT : KP SITUWANGI 1/12 CIHAMPELAS INVOICE : 23 Maret 2023
TGL MASUK : 22 Maret 2023
KWITANSI PEMBAYARAN
NO OBAT/TINDAKAN SATUAN QTY NOMINAL
- BIAYA PENUNJANG PERSALINAN 400,000

PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL 400,000

PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

PASIEN

ADMINISTRASI WIDY ( )
 RSIA GRAHA MEDIKA Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
PADALARANG Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM

NO. RM : 031478 RAWAT INAP : OBGYN
NAMA : NY ERPA PARIDA DOKTER : DR RIDWAN, SPOG
TGL LAHIR : 12-Jul-91 TGL INVOICE : 3/23/2023
TGL MASUK : 3/22/2023
KWITANSI PEMBAYARAN TINDAKAN
NO OBAT/TINDAKAN SATUAN QTY NOMINAL
- DEPOSITE TINDAKAN KURETASE 1,000,000
- -

PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN 1,000,000

PASIEN

ADMINISTRASI WIDY ( )
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
RSIA GRAHA MEDIKA Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
PADALARANG Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM

NO. RM 031481 RAWAT INAP : OBGYN KELAS III
NAMA : NY NENG YUYU DOKTER : DR. RIDWAN,SP.OG
ALAMAT : KP CIKAWATI 1/2 PAKU HAJI INVOICE : 23 Maret 2023
TGL MASUK : 22 Maret 2023
KWITANSI PEMBAYARAN
NO OBAT/TINDAKAN SATUAN QTY NOMINAL
- PELUNASAN ADMINISTRASI PERSALINAN SPONTAN 4,095,000
- ADMINISTRASI PERAWATAN BAYI BARU LAHIR 490,000
PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN 4,585,000
DP 3,000,000
SISA TAGIHAN 1,585,000

PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

PASIEN

ADMINISTRASI WIDY ( )
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

NO. RM : 030714 RANAP : ANAK KELAS :

NAMA : AN HASFIA NAJWA TGL INVOI : 21/02/2023
ALAMAT : KP ASRAMA 2/3 DPJP : DR. SRI UTAMI SP.A
TGL MASUK : ###
KWITANSI PEMBAYARAN
NO
JASA/OBAT/TINDAKAN SATUAN QTY TOTAL
1 PELUNASAN ADMINISTRARI PERAWATAN ANAK ###
2
-
PEMBAYARAN
CASH / DEBIT / TRANSFER
TOTAL TAGIHAN
/ QR ###
DP ###
SISA TAGIHAN ###

PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

PASIEN

ADMINISTRASI WIDY ( )
alarang Point No. 527
tan Padalarang
81395225860

II

UNG JAWAB
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. 022 87785998

No RM : TGL KELUAR
NAMA : DIAGNOSA

ALAMAT : RUANGAN / KELAS

TGL MASUK : DOKTER

RINCIAN BIAYA
KETERANGAN SATUAN QTY
RINCIAN ADMINISTRASI PENUNJANG PERSALINAN
TINDAKAN :
OBSERVASI TANDA TANDA VITAL
1 MEMANDIKAN
2 ORAL HYGIENE
3 INJEKSI VITAMIN K
4 SALEP MATA
5 SELANG SUCTION 8FR
AMENITIES IBU :
PERALATAN MANDI 1
CUKURAN 1
SANDAL 1
PAMPERS IBU 1
PERALATAN MAKAN 1
AMENITIES BAYI :
PENDIL & PAMPERS BAYI 1
DOT & NUTRISI 1
TISSUE BASAH 1
PERALATAN MANDI 1
IMUNISASI (HBO 0,5 & POLIO TETES) 1
FOTO BAYI 1

LABORATORIUM
HEMATOLOGI RUTIN 80,000 1 80,000
GOLONGAN DARAH 30,000 1 30,000
GULA DARAH SEWAKTU 30,000 1 30,000

TOTAL TAGIHAN

ADMINISTR: WIDY

NB : BIAYA PENUNJANG INI BUKAN SELISIH TINDAKAN PERSALINAN IBU

TIDAK KAMI KLAIMKAN KE BPJS
oint No. 527

:
:

:
:

TOTAL

410,000

140,000
###
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. 022 87785998
NAMA : DR RIDWAN, SPOG (K) TGL INVOICE :
ALAMAT : RSUD CIKALONG DOKTER :

KWITANSI PEMBAYARAN
OBAT /ALKES SATUAN QTY HARGA

1 KTM INJ VIAL 1 293,150

2 ONDANSETRON 4 MG DEXA AMPUL 36 7,150
3 DEXAMETHASON INJ -PHAPROS AMPUL 9 1,201
4 AQUA PRO INJ 20 ML VIAL 2 7,865
5 FENTANYL INJ -MBF AMPUL 7 48,620
6 RECOFOL INJ AMPUL 6 135,850
7 MECLAM INJ AMPUL 10 13,585
8 MIDANEST INJ AMPUL 11 28,600 28,600

JENIS PE : DEBIT / CASH / TRANSFER

TOTAL TAGIHAN
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
RETURAN

TOTAL

293,150
257,400
10,809
15,730
340,340
815,100
135,850
314,600

###

BATAS PER LEMBAR 35

 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 52
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. (022) 87785998 / 081395225860

JENIS BAYAR UMUM / BPJS

NO. RM : RAWAT JALAN : -
NAMA : RSUD CIKALONG WETAN DOKTER : DR. RIDWAN SP.OG
ALAMAT : TGL INVOICE : ###

KWITANSI PEMBAYARAN
NO OBAT/ALKES SATUAN QTY NOMINAL
1 KTM INJ 328,355 3 VIAL
2 MIDAZOLAM INJ -HAMELN 57,575 6 AMPUL
3 MIDAZOLAM -ETICHA 135,000 2 AMPUL
4 FENTANYL INJ -MBF 72,535 18 AMPUL
5 MECLAM INJ 13,709 11 AMPUL
6 DEXAMETHASON INJ -MEPRO 4,337 10 AMPUL
7 FARGETIX CAPS -IFARS 38,000 2 BOX
8 LOSTACEF CAPS -IFARS 101,400 2 BOX
9 NIFEDIPIN TAB -DEXA 2,180 1 STRIP
10 ABOCATH 20G -AXIMED 20,813 22 PCS
11 SPUIT 3 CC -ONEMED 1,568 14 PCS
12 SPUIT 5 CC -ONEMED 1,876 6 PCS
13 SPUIT 10 CC -BD 1,700 7 PCS
14 HANDSCOON STERIL NO 7 -MAXTER 9,900 19 PCS
15 HANDSCOON STERIL NO 7,5 -MAXTER 9,900 18 PCS
16 HANDSCOON DISP M -ALTAMED 181,502 1 BOX
17 T CHROMIC NO 1 -TRITON 133,067 4 PCS
18 T CHROMIC NO 2-0 TRITON 114,885 9 PCS
19 BISTURI NO 10 -BBRAUN 5,625 1 PCS
20 BISTURI NO 23 - BBRAUN 15,000 12 PCS
21 MASKER HIJAU -ALTAMED 68,115 1 BOX
22 HEAD CAP -ALTAMED 63,100 1 BOX
23 PISAU CUKUR 10,000 5 PCS
24 HYPAFIX 10*10 CM 215,043 2 ROLL
25 PLESTER ROLL KECIL COKLAT 5,445 1 ROLL
26 KASSA ROLL -BUNDA BIRU 316,350 1 ROLL
27 GELANG PINK -ONEMED 1,424 21 PCS
28 SPIDOL PERMANEN 10,000 1 PCS
29 BAYCLIN 17,100 1 BOTOL
30 BETADIN 1 L -ONEMED 133,200 2 BOTOL
31 ALCOHOL SWAB -CHRONA 21,000 1 BOX
32 AQUABIDEST 20 ML -IKAPHARMINDO 7,937 10 VIAL
PEMBAYARAN CASH / DEBIT / TRANSFER / QR TOTAL TAGIHAN

PASIEN / PENANGGUNG JAWAB

ADMINISTRASI WIDY (
 omplek Padalarang Point No. 527
ulya Kecamatan Padalarang
785998 / 081395225860

DR. RIDWAN SP.OG

NOMINAL
985,065
345,450
270,000
###
150,799
43,370
76,000
202,800
2,180
457,886
21,952
11,256
11,900
188,100
178,200
181,502
532,268
###
5,625
180,000
68,115
63,100
50,000
430,086
5,445
316,350
29,904
10,000
17,100
266,400
21,000
79,370
 ###

ENANGGUNG JAWAB
PASIEN

( )

23
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. 022 87785998
NAMA : DR. RIDWAN SPOG TGL INVOICE
ALAMAT : RSUD CIKALONG DOKTER

KWITANSI PEMBAYARAN
OBAT /ALKES SATUAN QTY HARGA

1 KTM INJ VIAL 3 293,150

2 CEFADROXIL CAPS -DEXA CAPSUL 150 1,092
3 FARGETIX KAPL KAPLET 150 363
4 FENTANYL INJ -MBF AMPUL 15 48,620
5 RECOFOL INJ AMPUL 20 135,850
6 MIDANEST INJ AMPUL 5 28,600
7 MASKER MEDIS SYIFA BOX 1 27,750
8 BETADIN 1 L -ONEMED BOTOL 2 105,600
9 T CHROMIC 1 90 CM PCS 30 118,800
10 HANDSCOON DISPOSIBLE M -CHRONA BOX 1 80,999
11 SPUIT 3 CC -ONEMED PCS 30 1,063
12 SPUIT 10 CC -ONEMED PCS 30 2,228
13 ABOCATH WP 20 G -PRIMAFLON PCS 40 16,500
14 HEXISWAB BOX 1 49,500
15 KASSA BUNDA ROLL 1 288,750
16 ONDANSETRON 4 MG DEXA AMPUL 30 7,150
17 HANDSCOON STERIL MAXTER 7 PSG 30 9,207
18 HANDSCOON STERIL MAXTER 7,5 PSG 30 9,207
19 INFUS SET TERUMO PCS 15 21,000
20 BISTURI 22G BBRAUN PCS 15 7,146
21 BISTURI 10G BBRAUN PCS 15 5,210

JENIS PEM : DEBIT / CASH / TRANSFER TOTAL TAGIHAN

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
: ###
:

TOTAL

879,450
163,800
54,450
729,300
###
143,000
27,750
211,200
###
80,999
31,890
66,840
660,000
49,500
288,750
214,500
276,210
276,210
315,000
107,190
78,150

###
BATAS PER LEMBAR 35
 Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. 022 87785998
NAMA : DR RIDWAN, SPOG (K) TGL INVOICE :
ALAMAT : RSUD CIKALONG DOKTER :

KWITANSI PEMBAYARAN
OBAT /ALKES SATUAN QTY HARGA

1 KTM INJ VIAL 2 293,150

2 ONDANSETRON 4 MG DEXA AMPUL 10 7,150
4 PETHIDIN INJ AMPUL 10 26,000
5 FENTANYL INJ -MBF AMPUL 5 48,620
6 RECOFOL INJ AMPUL 5 135,850
7 HANDSCOON STERIL ACEMED 7,5 PSG 20 17,050
8 HANDSCOON DISP S ALTAMED BOX 1 110,500 28,600

JENIS PE : DEBIT / CASH / TRANSFER

TOTAL TAGIHAN

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

Jl. Raya Padalarang Komplek Padalarang Point No. 527

Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Tlp. 022 87785998
NAMA : DR RIDWAN, SPOG (K) TGL INVOICE :
ALAMAT : RSUD CIKALONG DOKTER :

KWITANSI PEMBAYARAN
OBAT /ALKES SATUAN QTY HARGA

1 KTM INJ VIAL 1 293,150

4 PETHIDIN INJ AMPUL 9 26,000
5 FENTANYL INJ -MBF AMPUL 1 48,620
6 RECOFOL INJ AMPUL 5 135,850

JENIS PE : DEBIT / CASH / TRANSFER

TOTAL TAGIHAN

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

###

TOTAL

586,300
71,500
260,000
243,100
679,250
341,000
110,500

###

RETURAN

BATAS PER LEMBAR 35

TOTAL

293,150
234,000
48,620
679,250

###