SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : FULITO ZIURA
Tempat, Tanggal Lahir : 24 Juli 1985
No. Identitas (KTP/Paspor) : 1271192407850002
No. Telepon : +628126504142
Email : diancitranusantara@gmail.com
Alamat : Jalan Ring Road/Gagak Hitam (Ruko Pusat Bisnis Ringroad)
nomor B7, Desa/Kelurahan Tanjungsari, Kec. Medan
Selayang, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara
Jabatan : DIREKTUR
Nama Pelaku Usaha : PT DIAN CITRA NUSANTARA
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Medan, 15 Juni 2023

Penanggung Jawab,
ttd.
(FULITO ZIURA)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Perdagangan Besar
Jl Ring Road/ Gagak Hitam (Ruko Pusat Bisnis Alat Laboratorium, Alat
100
1 Ringroad) no. B7, Desa/Kelurahan Tanjungsari, Kec. 46691 Farmasi Dan Alat
M²
Medan Selayang, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara Kedokteran Untuk
Manusia

Jl Ring Road/ Gagak Hitam (Ruko Pusat Bisnis Reparasi Peralatan

100
2 Ringroad) no. B7, Desa/Kelurahan Tanjungsari, Kec. 33132 Iradiasi, Elektromedis
M²
Medan Selayang, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara Dan Elektroterapi

Jl Ring Road/ Gagak Hitam (Ruko Pusat Bisnis

100 Aktivitas Keamanan
3 Ringroad) no. B7, Desa/Kelurahan Tanjungsari, Kec. 80100
M² Swasta
Medan Selayang, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara

Aktivitas Angkutan
Jl Ring Road/ Gagak Hitam (Ruko Pusat Bisnis
100 Khusus Pengangkutan
4 Ringroad) no. B7, Desa/Kelurahan Tanjungsari, Kec. 86904
M² Orang Sakit (Medical
Medan Selayang, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara
Evacuation)

Penyediaan Sumber
Jl Ring Road/ Gagak Hitam (Ruko Pusat Bisnis
100 Daya Manusia dan
5 Ringroad) no. B7, Desa/Kelurahan Tanjungsari, Kec. 78300
M² Manajemen Fungsi
Medan Selayang, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara
Sumber Daya Manusia