RUMAH SAKIT UMUM STELLA MARIS

Jl. Mgr. Albertus Soegijapranata Bintang Laut Telukdalam, Kab. Nias Selatan - 22865
No. Telp/Fax: 0630-7321070, Hp: 0823 6819 6800,
Email : stellarssm21@gmail.com, website : https://rsstellamaris.net/epasien/
PROVINSI SUMATERA UTARA

SURAT PERMOHONAN
REKOMENDASI PENGGUNAAN INSTALASI PENYALUR PETIR
Nomor : 404/A-06/RSUSM/XII/2022

Sesuai dengan Ketentuan dalam Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-02/MEN/1989 dan
Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-31/MEN/2015 tentang Pengawasan Instalasi Penyalur
Petir, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan/ Instansi : Rumah Sakit Umum Stella Maris

Alamat / Telp. : Jln. Mgr. Albertus Soegijapranata Teluk Dalam,
Kabupaten Nias Selatan/ 082368196800
Nama Pengusaha/Penanggunb Jawab : dr Antonius Dampingin Duha

Mengajukan Permohonan Rekomendasi Penggunaan Instalasi Penyalur Petir di :

Gedung Rumah Sakit Stella Maris, Teluk Dalam, Kabupaten Nias Selatan
Nama Perusahaan/ Instalatir : PT. Bintang Prima Sukses
Alamat / Telp : Jln.Sekip No. 73A,Sei Putih Tim I,Kec.Medan Petisah.Kota
Medan,Provinsi Sumatera Utara Telpn : ( 061 ) 4571518

Dengan Keterangan Sebagai Berikut :

1. Tinggi Bangunan 8 m,Lebar Bangunan 43 m dan Panjang Bangunan 73 m.
2. Jenis Penerima (Air Terminal) : Konvensional, Jumlah : 1 Unit Tinggi Penerima dari
Permukaan atas Bangunan 2,5 m
3. Jenis Penghantar NYY Ukuran 70 mm.
4. Jenis Elektroda Bumi Copper Rod (Tembaga) / Ukuran Diameter 5/8 inch Memakai
Tambahan : Tidak , Kalau ya, Jenisnya :...........................................................
5. Pengesahan Gambar Instalasi Penyalur Petir No.:......................., Tanggal :........................
6. Instalatir Yang Memasang PT. Bintang Prima Sukses,Pengesahan No.:...........................
7. Laporan Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Instalasi Penyalur Petir No.:...........................
Tanggal :…………………

Kepada Yth. : Nias, Desember 2022

Kepala Dinas Ketenagakerjaan Provinsi
Sumatera Utara Pemohon,
di-
Medan

(dr.Antonius Dampingin Duha)