FORM-03 : RENCANA ASESMEN PK II

Nama
: Tanggal/Waktu :
Peserta
Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik Peserta : PK I

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian

 RCC
 Lainnya:
( Recognation (Recognation  Sertifikasi
Proses …………………
of Prior Current
pembelajaran …
Learning ) Competencies )

Acuan pembanding/ : Standar kompetensi dan SOP

benchmark

2. Rencana asesmen

Kode Unit : 14 core kompetensi

14 core kompetensi
Judul Unit :

Elemen Kriteria Unjuk Kerja Bukti-bukti Metoda Perangkat Alat

( Bukti Langsung Asesmen Asesmen dan
Bahan
(L), Bukti Tidak
Langsung ( TL))

1. Mengidentifikasi klien/
1.1 Data dan status L = Jawaban lisan Uji lisan Daftar
pasien yang pasien tentang data dan pertanyaan
mempunyai risiko diidentifikasi:. status pasien lisan
L = aktifitas kerja
( mengidentifikasi observasi
Ceklis
pasien
observasi

1.2 Data dan informasi TL = catatan Portofolio Daftar

yang diidentifikasi rekam medis portofolio
dianalisa. L = Jawaban Daftar
Uji tulisan
tulisan tentang pertanyaan
data dan informasi tertulis
yang dianalisa
 1.3 Kemungkinan alergik TL = catatan Portofolio Daftar
diidentifikasi. rekam medis portofolio
pasien
L= aktifitas kerja (
Daftar
mengidentifiksi Uji lisan
pertanyaan
kemungkinan
lisan
alergi pasien)

2. Menyiapkan TL = Catatan Portofolio Daftar

klien/ pasien rekam medis portofolio
2.1 Klien/pasien dan
sebelum keluarga
melakukan
tindakan diberikan L =aktifitas kerja Ceklis
Observasi
informasi ( melakukan
observasi
edukasi kepada
pasien/keluarga)

TL = Catatan Portofolio Daftar

rekam medis portofolio

2.2 Pasien alergik atau

tidak ditentukan. L =aktifitas kerja Ceklis
Observasi
observasi
( melakukan
pengkajian
kepada
pasien/keluarga)

TL = Catatan Portofolio Daftar

rekam medis portofolio

2.3 Posisi pasien diatur

L =aktifitas kerja Ceklis
Observasi
observasi
( melakukan
pengaturan posisi
kepada pasien)

3. Menyiapkan bahan TL = Catatan Portofolio Daftar

dan peralatan sesuai rekam medis portofolio
dengan kebutuhan 3.1 Order dokter
diteliti.
L =aktifitas kerja Ceklis
Observasi
observasi
( mengidentifikasi
order dokter)

L = aktifitas kerja Uji Lisan Daftar

pertanyaan
( menjawab lisan
pertanyaan lisan
3.2 Macam dan jenis tentang alat dan
bahan)
alat dan bahan
disiapkan Ceklis
L =aktifitas kerja Observasi observasi
( melakukan
persiapan alat dan
bahan)
 L = aktifitas kerja Uji tulis Daftar
pertanyaan
( menjawab tertulis
pertanyaan tulisan
tentang sterilitas)
3.3 Kebersihan dan
sterilitas dijaga. L =aktifitas kerja
Observasi
( melakukan Ceklis
tindakan dengan observasi
prinsip steril dan
menjaga
kebersihan )

L = aktifitas kerja Uji tulis Daftar

pertanyaan
( menjawab tertulis
pertanyaan tulisan
tentang
kebersihan kulit
pasien)
3.4 Kulit pasien
dibersihkan L =aktifitas kerja
Ceklis
Observasi observasi
( melakukan
tindakan dengan
memperhatikan
keadaan kulit
pasien dan
menjaga
kebersihannya )

4. Melaksanakan TL= catatan Portofolio Daftar

berbagai tindakan rekam medis portofolio
4.1 Jenis dan teknik
keperawatan L=aktifitas kerja Daftar
pemberian observasi
(mengidentifikasi observasi
diidentifikasi.
jenis dan
pemberian
cairan/elektrolit

TL= catatan Portofolio Daftar

rekam medis portofolio
4.2 Tindakan dan
prosedur L=aktifitas kerja
observasi
keperawatan (mengidentifikasi
Daftar
dan melakukan
ditentukan, tindakan
observasi
pemberian
cairan/elektrolit

L= aktifitas kerja ( Uji tulis Daftar

menjawab pertanyaan
pertanyaan tertulis tertulis
tentang tanda dan
4.3 Infeksi lokal gejala infeksi)
dicegah. L=aktifitas kerja
(mengidentifikasi
dan melakukan observasi
Daftar
tindakan
observasi
pemberian
cairan/elektrolit
 L= aktifitas kerja ( Uji tulis Daftar
menjawab pertanyaan
pertanyaan tertulis tertulis
tentang teknik dan
prosedur
4.4 Teknik dan pemberian
prosedur cairan/elektrolit )
berdasarkan
L=aktifitas kerja observasi
SOP. (mengidentifikasi Daftar
observasi
dan melakukan
tindakan
pemberian
cairan/elektrolit

L= aktifitas kerja ( Uji tulis Daftar

menjawab pertanyaan
4.5 Kondisi dan pertanyaan tertulis tertulis
keluhan serta tentanghal hal
respon pasien yang diperhatikan)
Daftar
diobservasi/ L=aktifitas kerja
observasi observasi
dipantau. (mengidentifikasi
dan melakukan
pengkajian dari
keluhan pasien

5. Mengevaluasi TL= catatan portofolio Daftar

efektifitas tindakan rekam medis portofolio
keperawatan
5.1 Data implementasi L=aktifitas kerja Daftar
observasi
digunakan (mengidentifikasi observasi
dan melakukan
evaluasi dalam
pemberian
cairan/elektrolit

TL= catatan portofolio Daftar

rekam medis portofolio
5.2 Hasil yang dicapai L=aktifitas kerja
diidentifikasi. (mengidentifikasi
Daftar
hasil yang dicapai observasi
observasi
dari data
penunjang

L= aktifitas kerja ( Uji tulis Daftar

5.3 Respon dan keluhan menjawab pertanyaan
klien/pasien dan pertanyaan tertulis tertulis
tanda-tanda tentang tanda
klinis ddan keluhan
pasien)
klien/pasien
L=aktifitas kerja observasi
diteliti/dipantau. Daftar
(mengidentifikasi observasi
dan melakukan
 L= aktifitas kerja ( Uji tulis Daftar
menjawab pertanyaan
pertanyaan tertulis tertulis
5.4 Hasil tindakan tentang hal hal
diobservasi. yang diperhatikan)
Daftar
L=aktifitas kerja
observasi observasi
melakukan
tindakan
observasi

L= aktifitas kerja ( Uji tulis Daftar

menjawab pertanyaan
5.5 Hasil pemeriksaan
pertanyaan tertulis
penunjang dicek/ tertulis)
dibandingkan Daftar
L=aktifitas kerja observasi observasi
dan dilaporkan. (mengidentifikasi
dan melakukan
tindakan )

L= aktifitas kerja ( Uji tulis Daftar

5.6 Keadaan emergensi menjawab pertanyaan
(kritis) dalam pertanyaan tertulis tertulis
pemberian tentang teknik dan
cairan, prosedur)
dilaporkan L=aktifitas kerja
kepada dokter. (mengidentifikasi Daftar
dan melakukan observasi observasi
tindakan )

6. L= aktifitas kerja ( Uji tulis Daftar

Mendokumentasikan menjawab pertanyaan
kegiatan intervensi pertanyaan tertulis tertulis
keperawatan tentang hasil
pengkajian pada
6.1 Hasil pengkajian pasien)
dicatat.
L=aktifitas kerja
(mengidentifikasi observasi
Daftar
dan melakukan
observasi
pendokumentasi
dari hasil temuan
kasus

L= aktifitas kerja ( Uji tulis Daftar

6.2 Aktifitas tindakan menjawab pertanyaan
pertanyaan tertulis tertulis
keperawatan
tentang aktifits
dicatat dan tindakan yang
dilaporkan pada dilakukan)
saat diserah L=aktifitas kerja
terimakan. (mengidentifikasi observasi
Daftar
dan melakukan
observasi
tindakan )
 L= aktifitas kerja ( Uji tulis Daftar
menjawab pertanyaan
pertanyaan tertulis tertulis
6.3 Respon dan tentang mengkaji
perkembangan respon pasien)
klien/pasien L=aktifitas kerja
ditentukan. (mengidentifikasi
dan melakukan observasi
Daftar
pencatatan
observasi
terhadap respon
pasien)

TL= catatan portofolio Daftar

rekam medis portofolio
6.5 Dokumen L=aktifitas kerja
ditandatangani. observasi
(melakukan
Daftar
pendokumentasian
observasi
dengan benar

Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen /Uji Kompetensi :

1. Observasi 4. Uji Tulis 7. _____________

2. Uji Lisan 5. Portofolio 8. _____________
3. Studi kasus 6. Simulasi 9. _____________

3. Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Kriteria : Memenuhi ?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

Reliabilitas
Prinsip-prinsip asesmen

- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan penerapan
yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
 Keaslian

At
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

Peserta :
Catatan :
Nama

Tanda tangan/Tanggal

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/Tanggal