TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 13-81020500002215

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Kei Besar Utara Timur
SERGIUS EPO BRAN CORE
Nama Peserta : LAIYANAN
NIK 8102050810950002
Tempat/Tanggal Lahir : Kimaam, 08 October 1995 Jenis
Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam
: 21 November 2022 07:41 WIB
Pendaftaran

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPK KABUPATEN Maluku Tenggara
Kecamatan Kei Besar Utara Timur Pemilu 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU KABUPATEN

Maluku Tenggara sebelum pelaksanaan tes tertulis.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 13-81020500002215

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Kei Besar Utara Timur
SERGIUS EPO BRAN CORE
Nama Peserta : LAIYANAN
NIK 8102050810950002
Tanggal Penyerahan
Dokumen : 21 November 2022 07:41 WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*)
hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara
digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU sebagai persyaratan administrasi
seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan
dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, KPU Yang menyerahkan dokumen, Peserta

Kabupaten Maluku Tenggara Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024

(.............................................) (.............................................)