KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

Jalan Achmad Yani 116, Surabaya 60231 Surabaya, November 2021

Nomor : B/ /XI/LOG.8.1./2021
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : satu berkas
Perihal : pengajuan Penetapan Status Penggunaan
(PSP) Barang Milik Negara (BMN). Kepada

Yth. KEPALA KPKNL MALANG

di

Malang

1. Rujukan:
a. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/838/IV/2021
tanggal 30 April 2021 tentang Pelimpahan Sebagian Wewenang Kapolri Kepada Aslog
Kapolri, Para Kapolda dan Para Kapolres Metro/Kapolrestabes/ Kapolresta/Kapolres
Dalam Hal Proses Usulan dan/atau Penandatanganan Keputusan Kapolri tentang
Penetapan Status Penggunaan, Pemanfaatan, Penghapusan dan Pemindah tanganan
Barang Milik Negara (BMN) di Lingkungan Polri;
b. Surat Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Lumajang Nomor:
B/403/IX/LOG.7.18.1./2021/Rumkit tanggal 27 September 2021 perihal permohonan
Penetapan Status Penggunaan Barang Milik Negara (BMN) Jenis Ranmor.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini diajukan kepada Kepala
permohonan Penetapan Status Penggunaan Barang Milik Negara (BMN) dengan jenis
kendaraan bermotor sejumlah 8 (delapan) unit kendaraan inventaris Rumah Sakit
Bhayangkara Lumajang.

3. Berkaitan dengan butir satu dan dua di atas, bersama ini dikirimkan kelengkapan berkas
usulan penetapan status penggunaan barang milik negara (BMN) sebagai berikut:
a. surat pernyataan tanggung jawab mutlak (SPTJM) dan kebenaran fotokopi dokumen;
b. laporan kondisi barang pada SIMAK BMN;
c. foto berwarna BMN yang diajukan PSP;
d. bukti kepemilikan / STNK Dinas.

4. Demikian untuk menjadi maklum.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

KAROLOG

Tembusan: PRANYOTO, S.I.K., S.H., M.H.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68040527
1. Kapolda Jatim
2. Wakapolda Jatim.
3. Irwasda Polda Jatim.