MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

MADRASAH ALIYAH TAHFIDZUL QUR’AN DAARUSSALAAM MUHAMMADIYAH

Jl. Raya Slinga RT 02 RW 04 Kecamatan Kaligondang Kabupaten Purbalingga 53392
Telp : 081513728532, 085888070966

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MA TAHFIDUZL QUR’AN DAARUSSALAAM MUHAMMADIYAH PURBALINGGA
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

1. Nomor Pendaftaran : ………………………………………………..…...….(diisi oleh petugas)

2. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………
a. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………....
b. Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan
c. Alamat : Jl/ Desa/ Kelurahan……………………………...…,RT. ……,RW……...
: Kec. ………………………………...Kab. ……………………………….
d. Nomor Induk Siswa Nasional : …………………………………………………………………………….
(NISN)
e. NIK Siswa : ………………………………………………………………..…………...
f. No Kartu PKH : ………………………………………………………………..…(Jika ada)
g. No Kartu Indonesia Pintar : ………………………………………………………………..…(Jika ada)
h. No Kartu Keluarga Sejahtera : ………………………………………………………………..…(Jika ada)

3. Nomor Kartu Keluarga : …………………………………………………………………………….

4. Nama Orang Tua/ wali
a. Nama Ayah : …………………………………………………………………………….
- Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
- Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………….
- Alamat : Jl/ Desa/ Kelurahan……………………………...…,RT. ……,RW……...
Kec. ………………………………...Kab. ……………………………….
- NIK Ayah : …………………………………………………………………………….

b. Nama Ibu : …………………………………………………………………………….

- Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
- Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………….
- Alamat : Jl/ Desa/ Kelurahan……………………………...…,RT. ……,RW……...
Kec. ………………………………...Kab. ……………………………….
- NIK Ibu : …………………………………………………………………………….

5. Sekolah/ Madrasah Asal : …………………………………………………………………………….

a. Alamat
b. Nomor Statistik
Madrasah (NSM/ NSP)
c. No. STTB
d. No. SKHUN
e. No. Seri Ijazah
f. Nomor Peserta Ujian
: Jl/ Desa/ Kelurahan……………………………...…,RT. ……,RW……...
Kec. ………………………………...Kab. ……………………………….
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
: …..-…..-…..-…..-…..
 Nilai MTs Nilai SMP
1. Pendidikan Agama : ………
a. Qur'an Hadist : ……… 1. Pendidikan Agama : ……….
b. Aqidah Akhlaq : ……… 2. PKn : ……….
c. Fiqih : ……… 3. Bahasa Indonesia : ……….
d. SKI : ……… 4. Matematika : ……….
e. Bahasa Arab : ……… 5. IPA : ……….
2. PKn : ……… 6. IPS : ……….
3. Bahasa Indonesia : ……… 7. Penjaskes : ……….
4. Matematika : ……… 8. Mulok : ……….
5. IPA : ……… Jumlah : ……….
6. IPS : ……… Rata – rata : ……….
7. Penjaskes : ………
8. Mulok : ………
Jumlah : ………
Rata – rata : ….......

KONDISI RUMAH
1. Lantai : Tanah, plester, ubin, kramik
2. Dinding rumah : Bambu, kayu, tembok
3. sumur : Punya, tidak punya
4. WC : Punya, tidak punya
5. Listrik : Punya, tidak punya
6. Fasilitas : Radio, TV, Tipe recorder, CDR dll…....................................
7. Kendaraan : Sepeda, sepeda motor, mobil dll….........................................
8. Saudara yang sudah bekerja : .......... orang
9. Hoby : .................................................................................................
10. Prestasi yang pernah dicapai : .................................................................................................
11. Cita – cita : .................................................................................................
12. Nomor Telepon/ HP : ( 0281 ) …………………../ …………………………...........

Formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan apabila saya diterima menjadi siswa/ siswi MA Tahfidzul Qur’an
Daarussalaam Muhammadiyah Purbalingga di Slinga, saya akan mematuhi tata tertib Madrasah dan belajar dengan
sungguh- sungguh.

Keterangan: * coret yang tidak sesuai dengan kondisi

…………………………, …… 2019
Yang Menyatakan

…………………………………
…..
(Nama jelas)