BPJS Kesehatan Cab.

BARABAI
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2210000007994

Provider : PAGAT

Bulan Pelayanan : October 2022

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 1 Total Data : 1 Layak : 1 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 25.000 Total Tagihan : Rp. 25.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

NAJMA HUMAIRAH
170807011022P000900 30/10/2022 30/10/2022 Rp. 25.000 Layak
(0002478483652)

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 24/11/2022 Pada Tanggal

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Muhammad Tito Desantoro (......................................)