BPJS Kesehatan Cab.

BARABAI
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2111000039979

Provider : PAGAT

Bulan Pelayanan : November 2021

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 49 Total Data : 27 Layak : 27 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 2.480.000 Total Tagihan : Rp. 1.430.000 Pending : 22 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

170807011121P000015 SORAYA (0001858789113) 01/11/2021 01/11/2021 Rp. 50.000 Layak

170807011121P000152 EKA NOVIA SARI (0001298379971) 10/11/2021 10/11/2021 Rp. 50.000 Layak

MARPUATUL JANNAH
170807011121P000153 10/11/2021 10/11/2021 Rp. 50.000 Layak
(0000893304639)
RAUDATUN NISSA
170807011121P000160 10/11/2021 10/11/2021 Rp. 50.000 Layak
(0002910655631)

170807011121P000180 NORHALALIYAH (0002723120774) 10/11/2021 10/11/2021 Rp. 50.000 Layak

RABIATUL ADAWIAH
170807011121P000181 10/11/2021 10/11/2021 Rp. 50.000 Layak
(0002657640251)
Terdapat tagihan jenis ANC yang
170807011121P000194 ERNA WATI (0001793906324) 12/11/2021 12/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)
RABIATUL ADAWIYAH
170807011121P000195 13/11/2021 13/11/2021 Rp. 50.000 Layak
(0002903031922)
Terdapat tagihan jenis ANC yang
170807011121P000196 RABIAH (0001930023966) 13/11/2021 13/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)

170807011121P000197 PUSPITASARI (0000148938928) 13/11/2021 13/11/2021 Rp. 50.000 Layak

Terdapat tagihan jenis ANC yang

170807011121P000198 BAINAH (0002739761201) 13/11/2021 13/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)

170807011121P000199 SITI FATIMAH (0001929616301) 13/11/2021 13/11/2021 Rp. 50.000 Layak

Tanggal pelayanan beda dengan

170807011121P000257 IQLIMA MERLIANI (0002586420123) 16/11/2021 16/11/2021 Rp. 50.000 Pending
berkas
Terdapat tagihan jenis ANC yang
170807011121P000258 ISMAWATI (0001929612791) 16/11/2021 16/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)

170807011121P000270 MAIMUNAH (0001929609922) 04/11/2021 04/11/2021 Rp. 50.000 Layak

Terdapat tagihan jenis ANC yang

170807011121P000271 KHUJAIMAH (0002454477939) 04/11/2021 04/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)
SAHRIDA HIRMAYANTI
170807011121P000272 16/11/2021 16/11/2021 Rp. 25.000 Pending Lembar pelayanan bayi tidak ada
(0001546613111)

170807011121P000275 EKA NOVIA SARI (0001298379971) 08/11/2021 08/11/2021 Rp. 50.000 Layak

Terdapat tagihan jenis ANC yang

170807011121P000304 ARMANIAH (0000893116214) 17/11/2021 17/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)
Terdapat tagihan jenis ANC yang
170807011121P000306 NORHIMAWATI (0002849349431) 17/11/2021 17/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)
SAHRIDA HIRMAYANTI Terdapat tagihan jenis ANC yang
170807011121P000307 11/11/2021 11/11/2021 Rp. 50.000 Pending
(0001546613111) sama PAGAT (17080701

170807011121P000308 NURMA (0003090073059) 11/11/2021 11/11/2021 Rp. 50.000 Layak

Terdapat tagihan jenis ANC yang

170807011121P000309 ISMAWATI (0001929612791) 12/11/2021 12/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)

170807011121P000310 IRNI IRAWATI (0002723122449) 12/11/2021 12/11/2021 Rp. 50.000 Layak

170807011121P000312 MUNIRA SARI (0001931193641) 01/11/2021 01/11/2021 Rp. 50.000 Layak

Terdapat tagihan jenis ANC yang

170807011121P000364 SAMPURNA (0001929611002) 19/11/2021 19/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)
RAUDATUN NISSA Terdapat tagihan jenis ANC yang
170807011121P000365 18/11/2021 18/11/2021 Rp. 50.000 Pending
(0002910655631) sama PAGAT (17080701)
 NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

170807011121P000392 RAHMAWATI (0002083272524) 20/11/2021 20/11/2021 Rp. 50.000 Layak

Dalam 1 bulan ada pemeriksaan

170807011121P000393 SAMSIAH (0002122097681) 20/11/2021 20/11/2021 Rp. 50.000 Pending ANC, tapi kenapa berkas anc 1
tidak tercatat di berkas anc 2?
NIDA NUR ANNISA
170807011121P000411 22/11/2021 22/11/2021 Rp. 50.000 Layak
(0000124525664)

170807011121P000412 RINI WIDYANTI (0002657642769) 22/11/2021 22/11/2021 Rp. 50.000 Layak

170807011121P000413 SITI HADIJAH (0002474097636) 22/11/2021 22/11/2021 Rp. 50.000 Layak

170807011121P000414 SALMAH (0001550778636) 22/11/2021 22/11/2021 Rp. 50.000 Layak

NIDA NUR ANNISA Terdapat tagihan jenis ANC yang

170807011121P000430 23/11/2021 23/11/2021 Rp. 50.000 Pending
(0000124525664) sama PAGAT (17080701)

170807011121P000474 ISMAWATI (0001929612791) 24/11/2021 24/11/2021 Rp. 130.000 Layak

170807011121P000475 ARMANIAH (0000893116214) 24/11/2021 24/11/2021 Rp. 50.000 Layak

170807011121P000476 DAHLIA (0001376521593) 24/11/2021 24/11/2021 Rp. 50.000 Layak

Terdapat tagihan jenis ANC yang

170807011121P000477 MISNAWATI (0002657643963) 24/11/2021 24/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)

170807011121P000478 YULIA NINGSIH (0003080699403) 24/11/2021 24/11/2021 Rp. 50.000 Layak

SAHRIDA HIRMAYANTI
170807011121P000479 17/11/2021 17/11/2021 Rp. 25.000 Pending Lembar pelayanan bayi tidak ada
(0001546613111)

170807011121P000502 SERI MAULINA (0002260218791) 25/11/2021 25/11/2021 Rp. 50.000 Layak

Terdapat tagihan jenis ANC yang

170807011121P000503 JUMIYATI (0000892983069) 25/11/2021 25/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)

170807011121P000504 NORMALIAH (0002473512704) 25/11/2021 25/11/2021 Rp. 50.000 Layak

Terdapat tagihan jenis ANC yang

170807011121P000505 NORFAH (0000893865385) 25/11/2021 25/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)
Terdapat tagihan jenis ANC yang
170807011121P000536 KHUJAIMAH (0002454477939) 24/11/2021 24/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)

170807011121P000537 SAMSIAH (0002122097681) 25/11/2021 25/11/2021 Rp. 50.000 Layak

Terdapat tagihan jenis ANC yang

170807011121P000595 ERNAWATI (0002657631903) 25/11/2021 25/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)
Terdapat tagihan jenis ANC yang
170807011121P000596 SITI RUMNAH (0002195583355) 25/11/2021 25/11/2021 Rp. 50.000 Pending
sama PAGAT (17080701)

170807011121P000599 RAHMA (0002657630867) 25/11/2021 25/11/2021 Rp. 50.000 Layak

Tanggal, 22/02/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator