SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :yosevien Hanna Manna

TempaUTanggal Lahir :Waikabubak, 1S-10-19g4

Agama : Kristen Protestan

AIamat :Jl, Eltari, Kampung Baru

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1- Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan piOana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

Z Tidak pemah dibe*rentlkan dengan hormat tidak atas pemtintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon pegawai Negeri sipil atau pegawai Negeri sipil, pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Keda (PPPK), Prajurit Tentara Nasional lndonesia, Rnlgota
Kepolisian Negara Republik lndonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat seOagai
Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik
Daerah);

3- Tidak berkdudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, pegawai
PemerinEh dengan Perianjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasionat lndonesia,
atau
Anggota Kepolisian Negara Republik lndonesia;

4- Tidak menjadianggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat potitik praktis;
dan
5- Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia
atau negara
lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil alih oleh lnstansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

Waikabubak, 27 Aprit 2O23

Yang Membuat pernyataan,

ffiiW--
, 535C7AKX280576737

Yosevien Hanna Manna