ANAK LAMPIRAN 4

PERATURAN BADAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 TAHUN 2018

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mathias Wahyu Manumpak Lumban Tobing

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta 12 Juni 1986
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jalan Panti Ajar I No 03
Desa/Kelurahan : Lanjas
Kecamatan : Teweh Tengah
Kabupaten : Barito Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana penjara dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang mempunyai kekuatan hutan tetap karena melakukan suatu
tindak pidana dengan pidana penjara 2(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia,atau anggota Kepolisian Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia , atau anggota Kepolisian Republik
Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan /atau pengurus partai politik praktis:
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain
Yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh instansi pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Lahomi, Januari 2019

Yang membuat,

dr.Mathias.W.M.L.Tobing