Hal : Permohonan Izin Sewa Barang Milik Negara

Pada (Nama satuan kerja)

Kepada:
Yth. Kepala (Satuan Kerja/Kuasa Pengguna Barang)
Di (Alamat satuan kerja).

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : (Nama penyewa)
Alamat : (alamat penyewa)
NIK : (Nomor NIK sesuai KTP)
NPWP : (Nomor NPWP (apabila ada)

Bersama ini dengan hormat mengajukan izin sewa Barang Milik Negara (BMN) pada (Nama
Satuan Kerja) seluas (luas yang akan disewa) m² dengan jangka waktu selama (jangka
waktu sewa) yang akan dipergunakan sebagai (peruntukan sewa) dengan nilai usulan
sebesar Rp (nominal rupiah nilai usulan sewa).

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, bersedia memenuhi persyaratan dan ketentuan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Sebagai pertimbangan kami lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut:

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Fotocopy Nomor Pokok Waqjib Pajak (NPWP)
3. Surat pernyataan kesanggupan untuk menjaga dan memelihara BMN serta
mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu sewa.

Demikian permohonan saya, atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih.

(Kab./Kota), ………………2020
Hormat Kami,

(Nama Penyewa)