PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS POGALAN
Jl. Raya Trenggalek – Tulungagung KM. 09 Pogalan
Desa Ngetal Kec. Pogalan
Kabupaten Trenggalek Kode Pos : 66371
Telp. (0355) 795371, Email : pkm_pogalan@mail.com

Trenggalek, 10 Mei 2023

Nomor : 440 / / 406.010.12.001/2023 Kepada

Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Lampiran : Penduduk & Keluarga Berencana
Perihal : Permohonan Logistik Program Cq. K
HIV/AIDS dan PIMS epala Bidang UKP & UKM

di-

TRENGGALEK

Dalam rangka memenuhi kebutuhan logistik program HIV/AIDS-PIMS di Puskesmas

Pogalan Kabupaten Trenggalek, dengan ini kami mengajukan logistik HIV/AIDS yaitu Obat
Anti-Retroviral Virus (ARV) / Reagen HIV R1/R2/R3 dengan rincian sebagai berikut:

Stok Terkini di Layanan Permintaan

N
Jenis Reagen/ARV Satua Sto Jenis Reagen/ARV Satua Jumla
O
n k n h
1. TDF(300)/3TC(300)/ botol 1 TDF(300)/3TC(300)/ botol 3
DTG(50) DTG(50)
2. Efavirenz (EFV) 600mg botol 1 Efavirenz (EFV) 600mg botol 3
3. Nevirapine (NVP) 200mg botol 2 Nevirapine (NVP) 200mg botol 15
4. Zidovudine botol 0 Zidovudine botol 18
(ZDV)/Lamivudine (3TC) (ZDV)/Lamivudine (3TC)
300/150mg 300/150mg

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS

dr. LELY NURLAELI

Pembina
NIP. 19701001 200604 2 008