LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Neni Hartini, S.Pd.SD

NIP : 196311271984102008
Pangkat/golongan : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SDN Citeureup Mandiri 1
Alamat Sekolah : Jl. Encep Kartawiria No. 49 Cimahi Utara Kota Cimahi

Menyatakan bahwa :

Nama : Rusliani Noor, S.Pd

NIP : 198608232019022001
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 23 Agustus 1986
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda / III.a
Jabatan : Guru Kelas
Nama Sekolah : SDN Citeureup Mandiri 1
Alamat Sekolah : Jl. Encep Kartawiria No. 49 Cimahi Utara Kota Cimahi

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA

URAIAN
NO. NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2021 10,500 Baik
2 Tahun 2022 10,500 Baik
Jumlah 21,000
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil
bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah *)
1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
2, Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4 Menjadi kepala perpustakaan 5.250
5, Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.
7 Menjadi wali kelas 1,050
8, Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9, Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar.
 10, Membimbing guru pemula dalam program induksi
11, Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12, Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13, Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya 1,050
(khusus Guru Kelas)
Penugasan kurang dari satu tahun 2.520
 Panitia US 2020/2021
 Panitia US 2021/2022
 Panitia PPDB 2020/2021
 Panitia PPDB 2021/2022
 Panitia ANBK 2022
 Panitia Sanlat 2020/2021
 Panitia Sanlat 2021/2022
 Panitia Perayaan Maulid 2020/2021
 Panitia Perayaan Maulid 2021/2022
 Panitia Isra Miraj 2020/2021
 Panitia Isra Miraj 2021/2022
 Tim Gugus Tugas Covid 2021
Jumlah 9,870

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, 7 Mei 2023

Kepala Sekolah

Neni Hartini, S.Pd.SD

NIP. 196311271984102008