Mahahe, 28 April 2023

No : 015/MHH/2023 Kepada
Lampiran : Yth. Bapak BPKBD. Kab. Mateng
Panitia : Pengelolahan Pencairan Bantuan Di _
Masjid Nurul Jihad Desa Mahahe Tempat

Dengan ini kami memohon bantuan kepada bapak pengelolah keuangan dan pendapatan
daerah (BPKPD) Kabupaten Mamuju Tengah,Provinsi Sulawesi Barat, untuk biaya pembelian
tehel sebanyak 95 Dos ukuran 60x60 cm untuk dipasang di lantai Masjid Nurul Jihad Desa
Mahahe Kecamatan Tobadak.

Demikian permohonan ini di sampaikan kepada bapak, atas perhatian dan bantuan kami
ucapakan banyak terimah kasih.
Sebagai bahan pertimbangan bapak kami lampirkan
1. Rincian anggaran biaya (RAB) tahap satu 50%, dan tahap dua 50%
2. Sk pengurus /susunan kepsnitian
3. Akta perisinan dari notaris / akta hibah / spoladil
4. Foto Masjid
5. Surat keterangan dari depag / KUA
6. Fotocopy KTP pengurus inti
7. Surat ketrangan dari bagian kasda
8. No rekening bank an.Orsam keperibadatan
9. LPJ untuk pencairan tahap berikutnya

Pengurus Masjid Nurul Jihad Desa Mahahe.

Ketua Sekretaris

DRS.H. MUHAMMAD SAMSIR, M.Pd (SURAKSO)

Mengetahui,

Kepala Kantor Kecamatan Tobadak Kepala Desa Mahahe

_____________________ MASLIM DJABIR

 Rincian Anggaran Biaya (RAB)Tahap satu 50% dan tahap II 50%
Pengadaan tehel Masjid Nurul Jihad

No Uraian kegiatan volume Jumlah satuan Jumlah

1 2 3 4 5

1. Pengadaan Tehel 94.77 Dos 190.000 18.000.000

Ceranosa 60x60 cm

Demikian rincian anggaran biaya pengadaan tehel Masjid Nurul Jihad Desa Mahahe
Kec. Tobadak.Ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagai mestinya

Mahahe,28 April 2023

Ketua Sekretatris

DRS.H. MUHAMMAD SAMSIR, M.Pd SURAKSO

Mengetahui,

Kepala Desa Mahahe

(MASLIM DJABIR)
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN PENGURUS MASJID NURUL JIHAD

Pada Hari jumat Tanggal 03 Januari 2014 telah diadakan rapat pembentukan pengurus
Masjid Nurul Jihad di desa Mahahe, Kecamatan Tobadak,Kabupaten Mamuju Tengah yang di
hadiri oleh para pemuka masyarakat,Tokoh agama,dan masyarakat.

Dalam rapat tersebut telah menbuat kesepakatan dan meninjauh nama-nama pengurus
Masjid Nurul Jihad sebagai berikut:

1. Nama : DRS.H.MUHAMMAD SAMSIR, M.Pd

Tempat/tgl Lahir : Teppo, 31 Desember 1969
Jabatan : Ketua

2. Nama : SUHBAN
Tempat/tgl Lahir : Sitobondo ,23 Mei 1967
Jabatan : Wakil Ketua

3. Nama : SURAKSO
Tempat/tgl Lahir : Situbondo ,12 Juni 1965
Jabatan : Sekretaris

4. Nama : ASTRA PRIO CAHYONO

Tempat/tgl Lahir : Mamuju, 17 November 1995
Jabatan : Bendahara

Mahahe, 20 Feberuari 2014

Ketua Sekertaris

DRS.H. MUHAMMAD SAMSIR, M.Pd SURAKSO

Mengetahui,

Kepala Desa Mahahe

MASLIM DJABIR
 DAFTAR HADIR

Rapat : Pembentukan Pengurus Masjid Nurul Jihad Desa Mahahe Kecamatan Tobadak
Hari : Jum’at
Tanggal : 03 Januari 2014

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1. DRS.H.MUHAMMAD SAMSIR, M.Pd KETUA MAHAHE 1.

2. H. SUHBAN WAKIL KETUA MAHAHE 2.
3. SURAKSO SEKRETARIS MAHAHE 3.
4. ASTRA PRIO CAHYONO BENDAHARA MAHAHE 4.
5. SUPENO SEKSI HUMAS MAHAHE 5.
6. ANANG SUGIANTO SEKSI REMAJA MASJID MAHAHE 6.
7. SAIPUL ANWAR SEKSI PERLENGKAPAN MAHAHE 7.
ANGGOTA
8. H. SUHADI MAHAHE 8.
ANGGOTA
9. ALI MAKSUM MAHAHE 9.
ANGGOTA
10. ABD.RAHIM MAHAHE 10.
ANGGOTA
11. H.ASUNI MAHAHE 11.
ANGGOTA
12. UNDIN MAHAHE 12.
ANGGOTA
13. SUROTO MAHAHE 13.
ANGGOTA
14. SUYONO MAHAHE 14.
ANGGOTA
15. TARONJI MAHAHE 15.
ANGGOTA
16. H. MAJID MAHAHE 16
ANGGOTA
17 H.AHMADI MAHAHE 17.
ANGGOTA
18. WAHYUDI MAHAHE 18.
ANGGOTA
19 SUKARNO MAHAHE 19.
ANGGOTA
20 MUNIP ABDULLAH MAHAHE 20.
ANGGOTA
21. H.TOLOK MAHAHE 21.
ANGGOTA
22. MUSTAMIN MAHAHE 22.
ANGGOTA
23. H.GANGGA MAHAHE 23.
24. BALLIK MAHAHE 24.
25. SAHARUDDIN MAHAHE 25.

Mahahe, 20 Februari 2014

Ketua Sekretaris

Drs. H. Muhammad Samsir, M.Pd Surakso

 AKTA PENGUKUHAN
PENGURUS MASJID NURUL JIHAD
NO.140/106/DS-MH/II/2014
Menimbang:
A. Berdasarkan hasil keputusan musyawarah pada Tanggal,3 Januari 2014.Yang di hadiri oleh
tokoh masyarakat,tokoh agama, dan masyarakat tentang pembentukan pengurus Masjid
Nurul Jihad desa Mahahe,Kecamatan Tobadak, Kabupaten Mamuju Tengah,Provinsi
Sulawesi Barat.
Menetapkan:
Pertama : Nama- nama pengurus sebagimana yang di maksud pada poin A di atas
sebagai berikut.
1. Nama : DRS.H.MUHAMMAD SAMSIR M.PD
Tempat/tgl Lahir : TEPPO, 1 JULI 1969
Jabatan : KETUA

2. Nama : H.SUBHAN
Tempat/tgl Lahir : SITUBONDO, 23 MEI 1967
Jabatan : WAKIL KETUA

3. Nama : SURAKSO
Tempat/tgl Lahir : SITUBONDO, 12 JUNI 1965
Jabatan : SEKRETARIS

4. Nama : ASTRA PRIO CAHYONO

Tempat/tgl Lahir : MAMUJU,17 NOVEMBER 1995
Jabatan : BENDAHARA

Mahahe, 10 Februari 2014

Ketua Sekretaris

Drs. H. MUHAMMAD SAMSIR, M.Pd SURAKSO

Mengetahui,

Kepala Desa Mahahe

(MASLIM DJABIR)
 PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
SEBIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Muhammad Samsir, M.Pd

( Bertindak atas nama Masjid Nurul Jihad )
Tempat/Tanggal/lahir : Teppo, 31 Desember 1969
Pekerjaan/Jabatan : PNS/ketua
NIK : 7602050107690089
Alamat : Desa Mahahe, Kec. Tobadak, Kab. Mamuju Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Dusun : Sukamaju
Rt/Rw : 002/002
Desa : Mahahe
Kecamatan : Tobadak
Kabupaten : Mamuju Tengah
Status tanah : Tanah Negara
Dipergunakan : Pembangunan Masjid Nurul Jihad
Luas : 37.5 M x 100 M

Batas – batas :
Utara : Jalan
Timur : Sarju
Selatan : Jalan
Barat : H. Abdul Majid

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Pemerintah Setempat sejak Tahun 1990, yang saat ini
saya kuasai secara terus menerus. Tidak dijadikan/menjadi jaminan suatu hutang dan tidak
dalam sengketa.

Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Mahahe, 22 Februari 2015

Yang Membuat Pernyataan

Drs. H. Muhammad Samsir, M.Pd

Saksi-saki :

1. Wayan Mudatra ( Kepala Dusun ) ………………………

Alamat : Desa Mahahe

2. Suroto ( Ketua Rt. 002 ) …………………………

Alamat : Desa Mahahe
 STRUKTUR PENGURUS MASJID NURUL JIHAD

Drs. H. Muhammad Samsir, M.Pd H. SUBHAN

KETUA WAKIL KETUA

SURAKSO ASTRA RIO CAHYONO

SEKRETARIS BENDAHARA

SUPENO ANANG SUGIARTO SAIPUL ANAM

Seksi Humas Seksi Remaja Seksi Perlengkapan

Anggota :

1. H. Sukardi 10. H. Ahmadi

2. Ali Maksun 11. Wahyudi
3. Abd. Rahim 12. Sukarno
4. H. Asmui 13. Munip Abdullah
5. Undin 14. H. Tolok
6. Suroto 15. Mustamin
7. Suyono 16. H. Gagga
8. Toronji 17. Ballik
9. H. Abd. Majid 19. Saharuddin

Mahahe, 20 September 2014

Ketua Sekretaris

Drs. H. Muhammad Samsir, M.Pd Surakso

Mengetahui,
Kepala Desa Mahahe

MASLIM DJABIR