SMK Ma'arif 2 Sumedang
SMK Ma'arif 2 Sumedang
Diunggah oleh
Wina AgustianiJudul Asli
Hak Cipta
Format Tersedia
Bagikan dokumen Ini
Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?
Apakah konten ini tidak pantas?
Laporkan Dokumen IniHak Cipta:
Format Tersedia
SMK Ma'arif 2 Sumedang
SMK Ma'arif 2 Sumedang
Diunggah oleh
Wina AgustianiHak Cipta:
Format Tersedia
*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom
**) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 - 13 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
24 - 33 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
34 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
Paraf Paraf
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 4 dari 5
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORM
Kelas : XI
Nama Sekolah/Madrasah : SMK MAARIF 2 SUMEDANG
Nama Puskesmas Pembina : PUSKESMAS RAWAT INAP SITU
Nama Kab/ Kota : SUMEDANG
Jumlah Sasaran : 24
Bulan : Januari
Minggu
No Nama Rematri NIK
I II III IV
T M T M T M T M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JUMLAH 24 24 24 24 24 24 24 24 24
1 AI ROHIMAH 1 1 1 1 1 1 1 1
2 ALYA RACHMA PRATIWI 1 1 1 1 1 1 1 1
3 AMELIA NURAINI 1 1 1 1 1 1 1 1
4 ANGGI NURHAYATI 1 1 1 1 1 1 1 1
5 DEA AGUSTIN 1 1 1 1 1 1 1 1
6 DEVYANTI 1 1 1 1 1 1 1 1
7 DINDA SAHRANI 1 1 1 1 1 1 1 1
8 GHANESA UTARI HASANAH 1 1 1 1 1 1 1 1
9 HANDAYANI 1 1 1 1 1 1 1 1
10 JULIAN JASMANIE SUSANTO 1 1 1 1 1 1 1 1
11 LALA SUSILAWATI 1 1 1 1 1 1 1 1
12 NANDA AULIA AGUSTIN 1 1 1 1 1 1 1 1
13 REVA KHOERUNNISA 1 1 1 1 1 1 1 1
14 RIA NUR RIYANTI 1 1 1 1 1 1 1 1
15 RINA TRIYANTI 1 1 1 1 1 1 1 1
16 SHAFA MAULIDA AMELIA PUTRI 1 1 1 1 1 1 1 1
17 SILVY SITI FAUZIAH 1 1 1 1 1 1 1 1
18 SINTA LASMAYADI 1 1 1 1 1 1 1 1
19 SRI SUKMA RAHAYU 1 1 1 1 1 1 1 1
20 SYAHIRA AULIA A. 1 1 1 1 1 1 1 1
21 WIDI FITRIANI 1 1 1 1 1 1 1 1
22 WIDIA ASTUTI 1 1 1 1 1 1 1 1
23 YANTI CAHYATI 1 1 1 1 1 1 1 1
24 NADIA ANATASYA 1 1 1 1 1 1 1 1
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
*) Catatan
1 Dilarang mengubah rumus pada kolom
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 - 13 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
24 - 33 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
34 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb
35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
nuari Bulan : Februari Bulan : Maret
u Minggu Minggu
V I II III IV V I II III IV V
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
24 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Triwulan : I
Tahun : 2021
Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum
TTD TTD
Jumlah diterima diminum
Minggu 1-6 7-11 ≥12 1-6 7-11 ≥12
(Kode (Kode
T=1) M=1)
34 35 36 37 38 39 40 41 42
5 120 24 0 0 120 24 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Paraf Paraf
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMAN
Kelas :
Nama Sekolah/Madrasah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :
Bulan : April Bulan : Mei
Minggu Minggu
No Nama Rematri NIK
I II III IV V I II
T M T M T M T M T M T M T M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
*) Catatan
1 Dilarang mengubah rumus pada kolom
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 - 13 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
24 - 33 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
34 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb
35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Bulan : Mei Bulan : Juni Jumlah TTD diter
Minggu Minggu Jumlah TTD
Jumlah diterima
III IV V I II III IV V Minggu <12
(Kode T=1)
T M T M T M T M T M T M T M T M
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 120 24
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
5 5 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTR
Triwulan : II Kelas
Tahun : 2021 Nama Sekolah/Madrasah
Nama Puskesmas Pembina
Nama Kab/ Kota
Jumlah Sasaran :
Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum
TTD
diminum No Nama Rematri
12-23 ≥24 (Kode <12 12-23 ≥24
M=1)
37 38 39 40 41 42 1 2
0 0 120 24 0 0 JUMLAH 0
0 0 5 1 0 0 16
0 0 5 1 0 0 17
0 0 5 1 0 0 18
0 0 5 1 0 0 19
0 0 5 1 0 0 20
0 0 5 1 0 0 21
0 0 5 1 0 0 22
0 0 5 1 0 0 23
0 0 5 1 0 0 24
0 0 5 1 0 0 25
0 0 5 1 0 0 26
0 0 5 1 0 0 27
0 0 5 1 0 0 28
0 0 5 1 0 0 29
0 0 5 1 0 0 30
0 0 5 1 0 0 31
0 0 5 1 0 0 32
0 0 5 1 0 0 33
0 0 5 1 0 0 34
0 0 5 1 0 0 35
0 0 5 1 0 0 36
0 0 5 1 0 0 37
0 0 5 1 0 0 38
0 0 5 1 0 0 39
0 0 0 0 0 0 70
0 0 0 0 0 0 71
0 0 0 0 0 0 72
0 0 0 0 0 0 73
0 0 0 0 0 0 74
0 0 0 0 0 0 75
0 0 0 0 0 0 76
0 0 0 0 0 0 77
0 0 0 0 0 0 78
0 0 0 0 0 0 79
0 0 0 0 0 0 80
0 0 0 0 0 0 81
0 0 0 0 0 0 82
0 0 0 0 0 0 83
0 0 0 0 0 0 84
0 0 0 0 0 0 85
*) Catatan
1
Dilarang mengubah rumus pada
*) Keterangan Kolom
1
2 Jelas
3 Jelas
4 - 13 Jelas
14 - 21 Jelas
24 - 33 Diisi kode (0) apabila tidak atau
Paraf Paraf 34 Diisi kode (0) apabila tidak atau
35 Diisi kode (0) apabila tidak atau
36, 37, 38 Jumlah minggu yang dilalui rema
39 Jumlah TTD yang diterima remaj
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat 40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum rema
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5 Jumlah minggu yang dilalui rema
Jumlah TTD yang diterima remaj
Paraf Paraf Jumlah TTD yang diterima remaj
Jumlah TTD yang diminum rema
Jumlah TTD yang diminum rema
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5
KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD R
:
:
as Pembina :
:
:
Bulan : Juli Bulan : Agustus
Minggu Minggu
NIK
I II III IV V I II III IV V
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ang mengubah rumus pada kolom
kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
ah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan 1 dan 2
ah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1) pada triwulan 1 dan 2
ah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
ah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb
ah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
ah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
ah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
ah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
UAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Bulan : September Jumlah Jumlah TTD diterima
Minggu TTD
Jumlah diterima
I II III IV V Minggu <18 18-35 ≥36
(Kode
T M T M T M T M T M T=1)
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 38 39 40 41 42
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Form Indikator Surveilans
Pemantauan TTD Rematri
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
Triwulan : III Kelas :
Tahun : 2021 Nama Sekolah/Madrasah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :
Jumlah Jumlah TTD Diminum Bulan :
TTD Min
diminum No Nama Rematri NIK
(Kode <18 18-35 ≥36 I
M=1) T M
43 44 45 46 1 2 3 4 5
0 0 0 0 JUMLAH 0 0 0
0 0 0 0 16
0 0 0 0 17
0 0 0 0 18
0 0 0 0 19
0 0 0 0 20
0 0 0 0 21
0 0 0 0 22
0 0 0 0 23
0 0 0 0 24
0 0 0 0 25
0 0 0 0 26
0 0 0 0 27
0 0 0 0 28
0 0 0 0 29
0 0 0 0 30
0 0 0 0 31
0 0 0 0 32
0 0 0 0 33
0 0 0 0 34
0 0 0 0 35
0 0 0 0 36
0 0 0 0 37
0 0 0 0 38
0 0 0 0 39
0 0 0 0 70
0 0 0 0 71
0 0 0 0 72
0 0 0 0 73
0 0 0 0 74
0 0 0 0 75
0 0 0 0 76
0 0 0 0 77
0 0 0 0 78
0 0 0 0 79
0 0 0 0 80
0 0 0 0 81
0 0 0 0 82
0 0 0 0 83
0 0 0 0 84
0 0 0 0 85
*) Catatan
1 Dilarang mengubah rumus pada kolom
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 - 13 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabi
14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabi
24 - 33 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabi
34 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwu
35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan
39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
Paraf Paraf 40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarka
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Bulan : Oktober Bulan : November Bulan : Desember
Minggu Minggu Minggu
II III IV V I II III IV V I II III
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada kolom
tau kode (1) diisi apabila ya
tau kode (1) diisi apabila ya
tau kode (1) diisi apabila ya
remaja putri pada triwulab tsb
emaja putri (kode T=1)
emaja putri berdasarkan kategori tsb
emaja putri (kode M=1)
emaja putri berdasarkan kategori tsb
EMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Triwulan : IV
Tahun : 2021
Bulan : Desember Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum
Minggu TTD TTD
Jumlah diterima diminum
III IV V Minggu <26 26-51 ≥52 <26 26-51
(Kode (Kode
M T M T M T=1) M=1)
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Paraf
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5
Paraf
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 4 dari 5
*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom
**) Keterangan Kolom
1 Jelas
ah TTD Diminum 2 Jelas
3 Jelas
≥52 4 - 13 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
42 24 - 33 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
0 34 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
0 35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
0 36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
0 39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
0 40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
0 36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
0 39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
0 40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
0
0
0
0
0
0
Paraf
Gizi Provinsi Jawa Barat
ri di Sekolah Hal. 2 dari 5
Paraf
Gizi Provinsi Jawa Barat
ri di Sekolah Hal. 4 dari 5
n kategori tsb
n kategori tsb
n kategori tsb
n kategori tsb
Paraf Paraf
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 4 dari 5
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FOR
Kelas : XII
Nama Sekolah/Madrasah : SMK MAARIF 2 SUMEDANG
Nama Puskesmas Pembina : PUSKESMAS RAWAT INAP SITU
Nama Kab/ Kota : SUMEDANG
Jumlah Sasaran : 30
Bulan : Januari
Minggu
No Nama Rematri NIK
I II III
T M T M T M
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUMLAH 30 30 30 30 30 30 30
1 ALIFAH BUDIMAN 1 1 1 1 1 1
2 ANITA SRI RAHAYU 1 1 1 1 1 1
3 CICA DELIYA MAULIDINA 1 1 1 1 1 1
4 ERNI 1 1 1 1 1 1
5 ERSA SALSABILA 1 1 1 1 1 1
6 HENI NURHAYATI 1 1 1 1 1 1
7 IDA FARIDA 1 1 1 1 1 1
8 INTAN KHAIRUNISSA 1 1 1 1 1 1
9 KINTAN JUNIAR ALPINA P. 1 1 1 1 1 1
10 LISNA KURNIA 1 1 1 1 1 1
11 LULU HANDAYANI 1 1 1 1 1 1
12 LUTFIA NUR'ANIAH 1 1 1 1 1 1
13 MELLY ANGGRAENI 1 1 1 1 1 1
14 NAZWA NABILAH 1 1 1 1 1 1
15 NISA NUR JANAH 1 1 1 1 1 1
16 NURSHOLIHAT 1 1 1 1 1 1
17 NURUL PATIMAH 1 1 1 1 1 1
18 RISMA NURRISMA 1 1 1 1 1 1
19 SALMA RODHOTULMILLAH 1 1 1 1 1 1
20 SARAH NURWATI 1 1 1 1 1 1
21 SITI AMINAH 1 1 1 1 1 1
22 SOPI DESIYANTI 1 1 1 1 1 1
23 SYIFA AULIA 1 1 1 1 1 1
24 TENY NURAENI 1 1 1 1 1 1
25 TINA AGUSTIN 1 1 1 1 1 1
26 TITA HERAWATI 1 1 1 1 1 1
27 TRIANI OKTAVIANTI 1 1 1 1 1 1
28 WITRI VINOLIA 1 1 1 1 1 1
29 YULIAWATI 1 1 1 1 1 1
30 SISKA NOVIA 1 1 1 1 1 1
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
*) Catatan
1 Dilarang mengubah rumus pada kolom
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 - 13 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
24 - 33 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
34 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb
35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
UMEDANG
WAT INAP SITU
lan : Januari Bulan : Februari Bulan : Maret
Minggu Minggu Minggu
IV V I II III IV V I II III IV V
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
30 30 30 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
Triwulan : I
Tahun : 2021
Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum
TTD TTD
Jumlah diterima diminum
V Minggu 1-6 7-11 ≥12 1-6 7-11 ≥12
(Kode (Kode
M T=1) M=1)
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
0 5 150 30 0 0 150 30 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
5 5 1 0 0 5 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Paraf Paraf
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORM
Kelas :
Nama Sekolah/Madrasah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :
Bulan : April B
Minggu
No Nama Rematri NIK
I II III IV V I
T M T M T M T M T M T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
*) Catatan
1 Dilarang mengubah rumus pada kolom
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 - 13 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
24 - 33 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
34 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb
35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Bulan : Mei Bulan : Juni
Minggu Minggu Jumlah
I II III IV V I II III IV V Minggu
M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Triwulan : II
Tahun : 2021
Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum
Jumlah TTD TTD
diterima diminum
(Kode T=1) <12 12-23 ≥24 (Kode <12 12-23 ≥24
M=1)
35 36 37 38 39 40 41 42
150 30 0 0 150 30 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
5 1 0 0 5 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Paraf Paraf
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5
Paraf Paraf
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMAN
Kelas :
Nama Sekolah/Madrasah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :
Bulan : Juli Bulan : Agustu
Minggu Minggu
No Nama Rematri NIK
I II III IV V I II
T M T M T M T M T M T M T M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
*) Catatan
1
Dilarang mengubah rumus pada kolom
*) Keterangan Kolom
1
2 Jelas
3 Jelas
4 - 13 Jelas
14 - 21 Jelas
24 - 33 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
34 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
35 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
36, 37, 38 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan 1 dan 2
39 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1) pada triwulan 1 dan 2
40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb
Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Bulan : Agustus Bulan : September Jumlah Jumlah TTD diterim
Minggu Minggu TTD
Jumlah diterima
III IV V I II III IV V Minggu <18
(Kode
T M T M T M T M T M T M T M T M T=1)
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 38 39 40
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUT
Triwulan : III Kelas
Tahun : 2021 Nama Sekolah/Madrasah
Nama Puskesmas Pembina
Nama Kab/ Kota
Jumlah Sasaran :
Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum
TTD
diminum No Nama Rematri
18-35 ≥36 (Kode <18 18-35 ≥36
M=1)
41 42 43 44 45 46 1 2
0 0 0 0 0 0 JUMLAH 0
0 0 0 0 0 0 40
0 0 0 0 0 0 41
0 0 0 0 0 0 42
0 0 0 0 0 0 43
0 0 0 0 0 0 44
0 0 0 0 0 0 45
0 0 0 0 0 0 46
0 0 0 0 0 0 47
0 0 0 0 0 0 48
0 0 0 0 0 0 49
0 0 0 0 0 0 50
0 0 0 0 0 0 51
0 0 0 0 0 0 52
0 0 0 0 0 0 53
0 0 0 0 0 0 54
0 0 0 0 0 0 55
0 0 0 0 0 0 56
0 0 0 0 0 0 57
0 0 0 0 0 0 58
0 0 0 0 0 0 59
0 0 0 0 0 0 60
0 0 0 0 0 0 61
0 0 0 0 0 0 62
0 0 0 0 0 0 63
0 0 0 0 0 0 64
0 0 0 0 0 0 65
0 0 0 0 0 0 66
0 0 0 0 0 0 67
0 0 0 0 0 0 68
0 0 0 0 0 0 69
0 0 0 0 0 0 70
0 0 0 0 0 0 71
0 0 0 0 0 0 72
0 0 0 0 0 0 73
0 0 0 0 0 0 74
0 0 0 0 0 0 75
0 0 0 0 0 0 76
0 0 0 0 0 0 77
0 0 0 0 0 0 78
0 0 0 0 0 0 79
*) Catatan
1 Dilarang mengubah rumus pada
*) Keterangan Kolom
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 - 13 Diisi kode (0) apabila tidak atau
14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau
24 - 33 Diisi kode (0) apabila tidak atau
34 Jumlah minggu yang dilalui rem
35 Jumlah TTD yang diterima rema
36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima rema
39 Jumlah TTD yang diminum rem
Paraf Paraf 40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum rem
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5
KESEHATAN REMAJA PUTRI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REM
:
:
as Pembina :
:
:
Bulan : Oktober Bulan : November
Minggu Minggu
NIK
I II III IV V I II III IV V
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ang mengubah rumus pada kolom
kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
ah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulab tsb
ah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
ah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
ah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
ah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
UAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Bulan : Desember Jumlah Jumlah TTD diterima Jumlah
Minggu TTD TTD
Jumlah diterima diminum
I II III IV V Minggu <26 26-51 ≥52
(Kode (Kode
T M T M T M T M T M T=1) M=1)
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
Form Indikator Surveilans Gizi
Pemantauan TTD Rematri di S
Form Indikator Surveilans Gizi
Pemantauan TTD Rematri di S
Triwulan : IV *) Catatan
Tahun : 2021 Dilarang mengubah rumus pada kolom
**) Keterangan Kolom
1 Jelas
Jumlah TTD Diminum 2 Jelas
3 Jelas
<26 26-51 ≥52 4 - 13 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
14 - 21 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
40 41 42 24 - 33 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
0 0 0 34 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 35 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
0 0 0 36, 37, 38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan katego
0 0 0 39 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
0 0 0 40, 41, 42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kateg
Paraf Paraf
orm Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
emantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 2 dari 5
Paraf Paraf
orm Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
emantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 4 dari 5
u kode (1) diisi apabila ya
u kode (1) diisi apabila ya
u kode (1) diisi apabila ya
maja putri pada triwulan tsb
aja putri (kode T=1)
aja putri berdasarkan kategori tsb
maja putri (kode M=1)
maja putri berdasarkan kategori tsb
Paraf Paraf
Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Jawa Barat
Pemantauan TTD Rematri di Sekolah Hal. 4 dari 5
Anda mungkin juga menyukai
- Bahan Ajar Ipas - Bumi Dan AntariksaDokumen48 halamanBahan Ajar Ipas - Bumi Dan AntariksaWina AgustianiBelum ada peringkat
- Atp InformatikaDokumen2 halamanAtp InformatikaWina AgustianiBelum ada peringkat
- Pemisahan Minyak BumiDokumen2 halamanPemisahan Minyak BumiWina AgustianiBelum ada peringkat
- Yang Harus Disiapkan Untuk UKINDokumen1 halamanYang Harus Disiapkan Untuk UKINWina Agustiani100% (1)
- Format AtpDokumen5 halamanFormat AtpWina AgustianiBelum ada peringkat
- Projek PIPAS Zat Dan Perubahannya PDFDokumen62 halamanProjek PIPAS Zat Dan Perubahannya PDFWina Agustiani100% (1)
- Bahan Ajar Perkembangan Teori Atom WinaDokumen11 halamanBahan Ajar Perkembangan Teori Atom WinaWina AgustianiBelum ada peringkat
- Kata Kerja Operasional Bloom RevisiDokumen2 halamanKata Kerja Operasional Bloom RevisiWina AgustianiBelum ada peringkat
- LK Bedah LMSDokumen3 halamanLK Bedah LMSWina AgustianiBelum ada peringkat
