FORMULIR PERNYATAAN CALON TARUNA/TARUNI SELEKS! PENERIMAAN CALON TARUNA DAN TARUNI (SIPENCATAR) KEMENTERIAN PERHUBUNGAN TAHUN 2023 NAMA LENGKAP. PUTRI PUSPITA SARI TEMPAT/TANGGAL LAHIR BANYUMAS / 14 AGUSTUS 2002 NO KTP/NIK KK 1275015408020004 JENIS KELAMIN PEREMPUAN AGAMA : ISLAM ALAMAT { DUSUNT BANTA, GAMPONG JALAN, IDI RAYEUK, ACEH TIMUR NOHP + 0822 5188 5051 EMAIL putripuspitasari020@gmail.com 1 | Saya menyetujui dan tidak menuntut hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademi 2023/2024. 2 _| Saya bersedia dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak | memenuhi persyaratan pendaftaran. | ‘3 _| Saya sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil dan/atau melahirkan. 4 | Saya bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti proses seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan dan pendidikan pada Perguruan Tingg) Kementerian Perhubungan. | 5 _| Sava bersedia untuk menaati segala peraturan yang berlaku pada Perguruan Tinggi dilingkungan | Kementerian Perhubungan, 6 _| Saya bersedia untuk diberhentikan dengan tidak hormat jike melakukan tindakan kriminal antara jn mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian, pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan Iair-lain), melakukan tindakan asusila atau enyimpangan seksual 7 _| Saya bersedia membayar biaya penunjang akademik dan biaya permakanan sesual dengan ketentuan Perundangan yang berlaku. @ | Saya bersedia mengembalikan biaya pendidikan yang ditanggung oleh Pemerintah apabila 33 I> oka ‘Saya menyatakan bahwa keterangan jawaban yang saya isi sudah benar dan tanpa paksaan dari pihak manapun Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa Saya memberikan keterangan jawaban yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenamya, Saya bersedia dikeluarkan dari Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan tanpa mengajukan keberatan. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Jum’at, 28 April 2023 Mengetahui Orang Tua/Wali Yang buat oemvataan we Bali TY et (RITA CHAIRANI) (PUTRI PUSPITA SARI) 1275015012790009 1275015408020004 & Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN MUTLAK MENYETUJUI HASIL SIPENCATAR Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama PUTRI PUSPITA SARI Tempat/Te) Lahir BANYUMAS / 14 AGUSTUS 2002 No. KTP/NIK KK 1275015408020004 Jenis Kelamin PEREMPUAN Agama ISLAM Alamat DUSUN T BANTA, GAMPONG JALAN, IDI RAYEUK. ACEH TIMUR No. Telepon/HP 0822 5188 5051 Menyatakan bahwa, saya bersedia menyetujui hasil Seleksi Penerimaan Calon Taruna/Taruni Pola Pembibitan pada Perguruan Tinggi di lingkungan Kementerian Perhubungan Tahun Akademik 2023/2024 dan sanggup dikeluarkan apabila terbukti melakukan pemalsuan identitas/dokumen atau tidak memenuhi persyaratan pendaftaran//seleksi Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jumat, 28 April 2023 Mengetahul, Orang Tus Wall Yong Mamhort \yataan PL 7 (RITA CHAIRANI) fA SARI) Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) TIDAK BUTA WARNA ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama PUTRI PUSPITA SARI ‘Tempal/Tanggal Lahir_: BANYUMAS / 14 AGUSTUS 2002 Nomor KTP 1275015408020004 Alamat DUSUN T BANTA, GAMPONG JALAN, IDI RAYEUK, ACEH TIMUR Sehubungan dengan pendaftaran Seleksi Penerimaan Calon Tarunali Kementerian Perhubungan Tahun 2023, dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memiliki riwayat buta warna baik parsial maupun total. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa surat pemyataan yang Saya tandatangani tidak sesuai dengan keadaan yang sebenamnya, Saya bersedia dikeluarkan dari Perguruan Tinggi Kementerian Perhubungan tanpa mengajukan keberatan, Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperiunya, Jum/at, 28 April 2023 ‘Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat ww oe i TBpocansszzracon (RITA CHAIRANI) (PUTRI PUSPITA SARI) & Dipindai dengan CamScanner