KELOMPOK DASA WISMA : DUSUN / LINGKUNGAN :

KELOMPOK PKK RT : DESA / KELURAHAN :

KELOMPOK PKK RW :

No CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

STATUS
HAMIL JENIS KELAMIN TGL AKTE JENIS
NAMA IBU NAMA SUAMI MELAHIR LAHIR KELAHIRAN KELAMIN TGL
KAN NAMA IBU STATUS SEBAB
NAMA BAYI MENINGGA KET
NIFAS L P ADA TIDAK BALITA/BAYI (IBU/BALITA/BAYI) L P MENINGGAL
L
ADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH

CATATAN 4. Jumlah Ibu Meninggal : orang

1. Jumlah ibu hamil : orang 5. Jumlah Bayi Lahir : orang
2. Jumlah Ibu melahirkan : orang 6. Jumlah Bayi Meninggal : orang
3. Jumlah ibu nifas : orang 7. Jumlah Balita Meninggal : orang
* ibu meninngal karena hamil/melahirkan/nifas
KELOMPOK DASA WISMA : DUSUN / LINGKUNGAN :
KELOMPOK PKK RT : DESA / KELURAHAN :
KELOMPOK PKK RW :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA KRITERIA RUMAH SUMBER AIR MAKANAN WARGA MENGIKUTI
KELUARGA POKOK KEGIATAN

TOTAL BALITA
PEMA
NAMA KEPALA BERK MEMI MEMI NFAA
No JML KK INDU KESH KET
KELUARGA IBU EBUT LIKI LIKI MENE TAN
IBU KURA MEMI STRI ATAN
MEN LANSI 3 UHA TMP JAMB MPEL SUMU NON TANA
PUS WUS HAMI SEHAT NG LIKI PDAM DLL BERAS UP2K RUAH LINGK
YUSU A BUTA N PEMB AN STIKER R BERAS H
L P L P L SEHAT SPAL TANG UNGA
I KHUS SAMP KELUA P4K PEKA
GA N
US AH RGA RANG
AN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
JUMLAH
 KEGIATAN
NO NAMA JABATAN TANGGAL TANDA TANGAN
TEMPAT URAIAN
CATATAN KELUARGA DAR : KRITERIA RUMAH : layak Huni/ Tidak layak huni
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : Ada/ Tidak, Jumlah / buah
TAHUN : SUMBER AIR : PDAM/ Sumur /Lainnya
TEMPAT SAMPAH : Ada/ Tidak

KEGIATAN PKK YANG DIIKUTI

PENGHA
PENGEM
STATUS TGL/BL/TH BERKEBUT YATAN PENDIDIK BANGAN
NAMA ANGGOTA TEMPAT PENDIDIK
No PERKAWI L/P LAHIR/UMU AGAMA PEKERJAAN UHAN DAN GOTONG AN DAN KEHIDUP SANDAN KESEHAT
PERENCA KET
KELUARGA LAHIR AN PENGAM PANGAN NAAN
NAN R KHUSUS ROYONG KETERA AN G AN
ALAN MPILAN BERKOPR SEHAT
PANCASI
ASI
LA