REKAPITULASI INSPEKSI SANITASI SARANA AIR MINUM

Puskesmas ……………..Kecamatan …………….. .Tahun …………..

Bulan :
PDAM/PT DEPOT AIR MINUM JARINGAN PERPIPAAN NON PDAM BUKAN JARINGAN PERPIPAAN (SGL, SPT, PAH,
DLL) KOMUNAL

TERLAYANI

TERLAYANI

DIPERIKSA

DIPERIKSA
DIPERIKSA

DIPERIKSA
JML PDDK

JML PDDK
NO NAMA DESA/KELURAHAN JML PENDUDUK

SARANA

SARANA

SARANA
HASIL IS HASIL IS HASIL IS HASIL IS

JML
JML

JML

JML

JML

JML

JML
R+S T+AT R+S T+AT R+S T+AT R+S T+AT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
dst
JUMLAH
KOMULATIF BULAN LALU
KOMULATIF SAMPAI BULAN INI
PERSENTASE (%)

Keterangan :
R = Rendah ..................,.............................
S = Sedang Kepala Puskesmas ....................
T = Tinggi
AT = Amat Tinggi
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat ........................................
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu NIP ..................................
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah
atau menjual
Jaringan langsung
perpipaan nonkepada konsumen.
PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat
minimal
Bukan 50 KK perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan,
jaringan
penampungan air hujan,
kolom 1 : diisi nomor urutmobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll (Komunal minimal 5
KK)
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4, 13 : diisi jumlah penduduk yang terlayani oleh sarana yang diakses baik sambungan rumah, kran umum atau hidran umum
kolom 8,12,18 : diisi jumlah sarana yang diakses
kolom 5,9,13,17 : diisi jumlah sarana yang dilakukan Inspeksi Sanitasi
kolom 6,10,15,19 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7,11,16,20 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
 REKAPITULASI INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM INDIVIDU
Puskesmas Bluto Kode ……………..Kecamatan ........ Bulan ……….. .Tahun …………..
HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BULAN INI
sumur bor dengan pompa
sumur gali sumur pompa tangan mobil tangki dan terminal air perlindungan mata air penampungan air hujan
listrik

Jumlah penduduk
Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk

Jumlah penduduk
JML T T T T T T

terlayani

terlayani
terlayani

terlayani

terlayani

terlayani
NO NAMA DESA/KELURAHAN R R R R R R

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah

jumlah
RPAM

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENDUDUK + + + + + +
+ + + + + +
A A A A A A
S S S S S S
T T T T T T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1
2
3
4
dst

JUMLAH -
KOMULATIF BULAN LALU
KOMULATIF SAMPAI BULAN INI
PERSENTASE (%)

..................,.............................
Kepala Puskesmas ....................
Keterangan :
R = Rendah
S = Sedang
T = Tinggi ........................................
AT = Amat Tinggi NIP ..................................
MS = Memenuhi syarat
TMS = Tidak memenuhi syarat
Komulatif bulan lalu = jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif bulan ini = jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
% Hasil IS = jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI
Depot Air Minum yang selanjutnya disingkat DAM adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual klangsung kepada konsumen.
Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air minum komunal) adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK
RPAM adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Bukan jaringan perpipaan adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll
kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama desa/kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 4, 9, 14, 19, 24, 29 : diisi jumlah penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 5, 10, 15, 20, 25, 30 : diisi jumlah per- jenis sarana yang ada
kolom 6, 11, 16, 21, 26, 31 : diisi jumlah hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang
kolom 7, 12, 17, 22, 27, 32 : diisi jumlah hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi
kolom 8, 13, 18, 23, 28, 33 : diisi jumlah sarana yang di intervensi RPAM
 CHECK LIST PROGRAM PEMBINAAN HYGINE SANITASI PANGAN
DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2017

KABUPATEN / KOTA : KECAMATAN BLUTO

TANGGAL : 30 NOVEMBER 2017
A. DATA UMUM
1 Nama Puskesmas : Puskesmas Bluto
2 Jumlah Puskesmas Pembantu :3
3. Memperoleh Alat Food Sekurity : Ya / Tidak
B. DATA PEMBINAAN TPM
NO Jenis TPM Jumlah TPM Jumlah TPM Jumlah Pemilik TPM Jumlah Penjamah
Terdaftar Dibina Dikursus Dikursus
1. Rumah Makan dan Restoran 58 2 0 0
2 Jasa boga 14 0 0 0
3 Sanitasi Makanan Jajanan 111 11 0 0
4 Depot Air Minum 0 0 0 0
5 Pedagang Kaki Lima (PK5) 0 0 0 0
6 Kantin Sekolah 0 3 0 0

C. DATA LAIN - LAIN

No Jenis Kegiatan Terbentuk TPM mempunyai Jumlah TPM Mempunyai Dana Uji
ASOSIASI Sertifikat Laik Hygiene Mempunyai Ijin usaha sampel makmin
1. Rumah Makan dan Restoran 0 3 0 0
2 Jasa boga 0 0 0 0
3 Sanitasi Makanan Jajanan 0 0 0 0
4 Depot Air Minum 0 0 0 0
5

Yang melaksanakan Tugas

Herman Hidayat, A.Md.KL

NIP 19890405 201101 1 002
 LAPORAN PELAYANAN KESLING (KLINIK SANITASI)
PUSKESMAS BLUTO
TAHUN : 2017

Kunjungan
No Penyakit Berbasis Intervensi
Desa/Kelurahan % PBL Konseling % Konseling Rumah Keterangan
Lingk(PBL) Perbaikan
1 1 2 3 (2 : 1 ) 4 5 (4 : 2) 6 7 8
1
2
3
4

NIHIL
5
6
7
8
9
10
11

Keterangan :
Kolom 1, 2, 3, 4 dan 14 cukup jelas
Kolom 5 diisi seminggu berapa kali dan waktu pelayanan
Kolom 6 diisi ya bila tidak, dan garis bila berfungsi
Kolom 1 diisi Jumlah Kunjungan Puskesmas (tidak termasuk Imunisasi, KIA, gigi&mulut)
kolom 2 diisi jumlah Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan
kolom 3 diisi Persen Pasien/Penderita Penyakit Berbasis Lingkungan
Kolom 4 diisi jumlah Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan yg mendapat layanan Konseling
Kolom 5 diisi Persen Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan yg mendapat layanan Konseling
Kolom 6 diisi Kunjungan rumah dilakukan terhadap Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan akibat Faktor Lingkungan
(Bukan Karena Faktor Prilaku, Gizi atau bawaan penyakit)
Kolom 7 diisi Intervensi berupa KIE, Perbaikan, Teknologi Tepat Guna atau Rekayasa Lingkungan dilakukan terhadap Pasien, Tempat tinggal
dan Lingkungan Pasien/Penderita Penyakit yang berbasis Lingkungan akibat Faktor Lingkungan
 DATA RUMAH SEHAT MENURUT DI PUSKESMAS
TAHUN :

R U M A H
Jml Desa/ Komulatif
No Desa/kelurahan Jml Pddk Jml KK Jumlah Rumah Rumah yg Rumah yg tdk Rumah yg % Rumah yg
Klrahan Rumah yg dibina Rumah diperiksa Rumah yg
Yg ada mmnuhi Syarat mmnuhi Syarat mmnuhi syarat mmnuhi syarat
mmnuhi syarat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 (7 + 11 ) 13 ( 12 : 6)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Kab./Kota

Keterangan : Kolom 1, 2, 3, 4, 5 dan 6 cukup jelas

Kolom 7 diisi jumlah rumah yang memenuhi syarat sampai dengan bulan lalu
Kolom 8 diisi jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
Kolom 9 diisi Jumlah rumah yg dibina adalah Rumah yang tidak memenuhi syarat
kolom 10 diisi jumlah rumah yg diperiksa (dinspeksi)
kolom 11 diisi Rumah dibina yang memenuhi syarat
Kolom 12 diisi komulatif rumah yang memenuhi syarat (Bulan Lalu ditambah bulan ini)
Kolom 13 diisi Persen Rumah yang memenuhi Syarat
 DATA PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN MENURUT PUSKESMAS
TAHUN 2017
BULAN :
PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN
No DESA
DIARE DHF MALARIA ISPA Pnemonia TBC/TB FILARIASIS SCABIE Leptospirosis Kusta Disentr KECACINGA Sakit Keracunan Keracunan Pes Hepatitis A
PARU S y N Mata makmin Pestisida

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Kecamatan
Kolom 3 dst diisi dengan Jumlah kejadian Penyakit
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : ………………………………………
Kecamatan : ………………………………………
Kabupaten/Kota : ………………………………………
Propinsi : ………………………………………
Bulan Pelaporan : ………………………………………

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/klub olahraga yang dibina
a. pendataan kelompok/klub olahraga
b. pemeriksaan kesehatan
c. penyuluhan kesehatan olahraga

2 Pelayanan kesehatan olahraga

a. Konsultasi kesehatan olahraga
a. pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. sebagai tim kesehatan pada event OR

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………,………………20…
Pimpinan Puskesmas…………….. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas Dinkes Kab/Kota
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota Pemda
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
5 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan Puskesmas
6 Kelompok/klub Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di Puskesmas
olahraga yang wilayah kerja . Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga
dibina di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam
usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes,
kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji,
klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya.
Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan
kelompok/klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan
kesehatan olahraga.

7 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan Puskesmas
kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Pelayanan kesehatan olahraga
antara lain: konsultasi kesehatan olahraga, pengukuran tingkat
kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut, sebagai tim
kesehatan pada event olahraga.
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SUMUR GALI TERBUKA (SGT)

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah ada jamban pada radius 10 meter disekitar sumur ?
Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih daripada
2
sumur?
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan,sampah,dll)
3
dalam jarak radius 10 m dari sumur?
Apakah pembuangan air buruk,menyebabkan air tidak bisa
4
mengalir dalam jarak radius 2 m dari sumur?
Apakah ada kerusakan pada saluran air dan menyebakan
5
genangan air?
Apakah dinding di sekeliling sumur retak atau terlalu rendah
6
sehingga air di permukaan/di sekitar masuk ke dalam sumur ?
7 Apakah lebar lantai beton di sekililing sumur kurang dari 1 m?
Apakah ada bagian dinding sumur yang berada 3 m di bawah
8
tanah yang tidak tertutup rapat?
Apakah ada retakan pada lantau beton di sekililing sumur yang
9
menyebabkan air mengalir ke dalam sumur?
Apakah tali dan ember diletakkan dengan posisi sedemikian
10
sehingga ada kemungkinan akan kotor?
11 Apakah sumur membutuhkan perlidunngan pagar?

TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SUMUR GALI TERTUTUP DENGAN POMPA TANGAN (SGPT)
DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah ada jamban pada radius 10 meter disekitar sumur ?
Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih daripada
2
sumur?
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran hewan,sampah,dll)
3
dalam jarak radius 10 m dari sumur?
Apakah pembuangan air buruk,menyebabkan air tidak bisa
4
mengalir dalam jarak radius 2 m dari sumur?
Apakah ada kerusakan pada saluran air dan menyebakan
5
genangan air?
Apakah dinding atau pagar di sekeliling sumur tidak benar
6
sehingga hewan dapat masuk ke dalamnya
7 Apakah lantai beton di sekililing sumur kurang dari 1 m lebarnya?
Apakah ada genangan air pada lantai beton di sekeliling pompa
8
tanngan?
Apakah ada retakan pada lantau beton di sekililing sumur yang
9
menyebabkan air mengalir ke dalam sumur
Apakah sambungan pompa tangan pada lantai beton longgar
10 sehingga air masuk ke dalam selubung pompa tangan atau ke
dalam pipa?

11 Apakah penutup sumur tidak saniter?

Apakah ada bagian dinding sumur 3 m di bawah permukaan
12
tanah yang tidak tertutup rapat?
TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SUMUR GALI DENGAN POMPA LISTRIK

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas BLUTO

2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Pemilik Sarana

5 Alamat (Dusun)

6 Tanggal Kunjungan /01 '21 /01 '21 /01 '21 /01 '21 /01 '21 /01 '21 /01 '21 /01 '21 /01 '21 /01 '21
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? STANDART (6,5 - 8,5)
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)

Jumlah KK dan Jumlah Jiwa Yang Menggunakan (HARAP ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….
6
DIISI) KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa

DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah ada jamban pada radius 10 meter disekitar sumur ?
Apakah jamban terdekat berada di tempat yang lebih
2
daripada sumur?
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran
3
hewan,sampah,dll) dalam jarak radius 10 m dari sumur?
Apakah pembuangan air buruk,menyebabkan air tidak bisa
4
mengalir dalam jarak radius 2 m dari sumur?
Apakah ada kerusakan pada saluran air dan menyebakan
5
genangan air?
Apakah dinding atau pagar di sekeliling sumur tidak benar
6
sehingga hewan dapat masuk ke dalamnya
Apakah lantai beton di sekililing sumur kurang dari 1 m
7
lebarnya?
Apakah ada genangan air pada lantai beton di sekeliling
8
sumur?
Apakah ada retakan pada lantau beton di sekililing sumur
9
yang menyebabkan air mengalir ke dalam sumur?
Apakah dudukan pompa listrik yang berbatasan dengan
10 lantai kurang rapat/lepas, sehingga memungkinkan
pencemaran/air merembes ?
Apakah ada bagian dinding sumur 3 m di bawah permukaan
11
tanah yang tidak tertutup rapat?
TOTAL SKOR RISIKO
RESIKO KONTAMINASI
RESIKO KONTAMINASI
< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %
Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)

Jumlah Jawaban Ya
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100%
11
HASIL & REKOMENDASI

7
 8

10

Petugas Inpeksi Sanitasi

* STANDART (6,5 - 8,5)
* Coret Salah satu
...........................................
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
SUMUR BOR DENGAN POMPA

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan /6 '20 /6 '20 /6 '20 /6 '20 /6 '20 /6 '20 /6 '20 /6 '20 /6 '20 /6 '20
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
Jumlah KK dan jumlah jiwa yang menngunakan
KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah ada jamban pada radius 15- 20 meter dari rumah
1
pompa ?
Apakah jamban terdekat berupa suatu jamban lubang
2
tanpa saluran yang menembus tanah?
Apakah ada sumber pencemaran lain (kotoran
3 hewan,sampah,dsb) dan air permulaan dalam jarak radius
15 - 20 m dari lubang bor?
Apakah ada sumur tanpa tutup dalam jarak radius 15-20 m
4
dari lubang bor?
Apakah ada kerusakan pada saluran pembuangan air di
5 sekeliling rumah pompa dan menyebakan genangan pada
tanah?
Apakah pagar di sekelilingnya Rusak sedemikian rupa
6 sehingga orang yang tidak berkepentingan atau hewan
dapat masuk kedalamnya?

7 Apakah Air dapat meresap melalui lantai rumah pompa?

Apakah sumur di segel dengan cara yang tidak aman atau
8
tidak saniter?
9 Apakah pemberian klorin berfungsi dengan baik?

TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

7
8

10

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
MOBIL TANGKI DAN TERMINAL AIR

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah tingkat klorin pada stasiun pengisian kurang dari 0,5
1
mg/liter?
Apakah stasiun pengisian terpisah dari program rutin pengawasan
2
kualitas air?
3 Apakah pipa outlet dala keadaan kotor?
Apakah tangki pernah digunakan untuk mengangkut cairan lain
4
selain air?
Apakah lubang filter dalam keadaan kotor atau penutupnya
5
hilang?
Apakah selang pengisian dalam keadaan kotor atau di simpan
6
dengan tidak aman?
Apakah pencemar (tanah,daun atau sampah lain) masuk ke
7
dalam terminar air waktu pengisian?
8 Apakah terminal air tidak mempunyai tutup?

9 Apakah terminal membutuhkan kran untuk pengeluran air?

10 Apakah ada air yang tidak mengalir d sekeliling terminal?

TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH)

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah terlihat ada pencemaran (tumbuhan,Kotoran,dsb) diatas
1
atap pengumpul air hujan?
Apakah saluran Talang yang mengumpulkan air dalam keadaan
2
Kotor?
Apakah di tempat pemasukan pada tangki tidak ada saringan atau
3
kerikil halus?
Apakah ada tempat pemasukan lain pada penampungan yang
4
tidak di tutup dengan benar?
Apakah ada retakan pada dinding atau pada bagian atas
5
penampungan sehingga air dapat masuk?
6 Apak keran bocor atau tidak benar?

7 Apakah lantai beton di bawah keran dalam keadaan kotor?

Apakah air di daerah pengumpulan air tidak di buang dengan
8
benar?
Apakah ada sumber pencemaran (tumbuhan,kotoran,dsb) di
9
sekeliling penampungan Air?
Apakah ada ember yang digunakan dan ditinggalkan di tempat
10
penampungan dimana ember tersebut kemungkinan akan kotor?
TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
PERLINGDUNGAN MATA AIR

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas BLUTO
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan /8 "18 /8 "19 /8 "20 /8 "21
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah sumber mata air tidak terlingdung oleh dinding batu atau
1 beton, atao kotak mata air terbuka terhadap pencemaran di
permukaan?
2 Apkah ada kerusakan pada dinding batu di sumber mata air?
Jika ada kotak Mata-Air,a apakah ada tutup pemeriksa yang tidak
3
saniter pada dinding batu?
4 Apakah Mata-air berisi endapan pencemar atau hewan?
Jika ada ventilasi udara pada dinding batu,apakah dalam
5
keadaan tidak bersih atau tidak saniter?
Jika ada Pipa peluap,apakah dalam keadaan tidak bersih atau
6
tidak saniter?

7 Apakah tidak ada pagar di daerah sekeliling mata air?

Apakah hewan mempunyai akses dalam jarak radius 10 m dari
8
sumber mata air?
Apakah mata-air tidak mempunyai selokan peluap air permukaan
9
diatasnya atau (jika ada) apakah tidak berfungsi?
10 Apakah ada jamban di tanah yang lebih tinggi dari mata air?

TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
Total Resiko
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

………………………….
NIP…………………………….
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI
PERPIPAN (PP)

DATA UMUM
1 Lokasi Puskesmas BLUTO
2 Desa
3 Kode Sarana 1 2 3 4 5 6
4 Pemilik Sarana
5 Alamat
6 Tanggal Kunjungan
KUALITAS AIR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Keruh
2 Bau
3 Rasa
4 Warna
5 PH = .............? *
* Hasil berdasarkan : (Pengamatan)/(Pengujian)
DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah ada titik-kebocoran antara sumber dan tandon air?
2 jika ada kotak-kotak pemecah tekanan,apakah tutupnya kotor?
3 apakah tutup menholenya kotor?
4 Apakah ada lubang angin yang kotor?
5 Apakah beton air retak dan boccor
6 Apakah ada kebocoran pada sistem distribusi?
Apakah daerah di sekitar penyangga keran tidak berpagar (atau
7
pagar tidak lengkap)?
8 Apakah air tergenang di dekat penyangga keran?
Apakah ada kotoran manusia atau hewan dalam jarak radius 10
9
m dari penyangga kran?
10 Apakah penyangga kran retak atau terkikis?

11 Apakah keran bocor?

TOTAL SKOR RISIKO

RESIKO KONTAMINASI

< 25 % 25% - 50 % 51% - 75 % >75 %

Rendah (R) Sedang (S) Tinggi (T) Amat Tinggi (AT)
Jumlah Jawaban YA
Cara Perhitungan risiko Kontaminasi : X 100 %
11
HASIL & REKOMENDASI

* STANDART (6,5 - 8,5)

* Coret Salah satu Petugas Inpeksi Sanitasi

NIP…………………………….
 INSPEKSI SANITASI MASJID

Jenis Masjid :
Nama Masjid :
Alamat :
Penanggung Jawab :
Jml Pengurus :

No Materi Bobot Kategori Nilai

I 1.Penyediaan Air bersih 200

a.        Kuantitas 100 Baik
60 Cukup
25 Kurang

b.        Kualitas 100 Baik

60 Cukup
25 Kurang

II 2. Jamban 90
a.Kuantitas 30 Baik
20 Cukup
10 Kurang
b. Kualitas 30 Baik
20 Cukup
15 Kurang

c. Perawatan 30 Baik
20 Cukup
15 Kurang

3. Peturasan 90
a.Kuantitas 45 Baik
30 Cukup
15 Kurang

b.Kualitas 45 Baik

30 Cukup
15 Kurang

4. Saluran pembuangan air limbah 60

60 Baik

40 Cukup

20 Kurang
5. pembuangan air hujan 30
30 Baik

20 Cukup
10 Kurang

III Tempat Pembuangan Sampah 50

25 Baik
15 Cukup
10 Kurang

25 Baik
15 Cukup
10 Kurang

IV Pengawasan Serangga Kepadatan Vekt 80

80 Baik
50 Cukup
20 Kurang
V pencahayaan 20
20 Baik
15 Cukup
5 Kurang

VI Penghawaan 20
20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

VII Kebersihan Lantai 40

a.Kualitas 20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

b.Penggunaan/Perawatan 20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

VIII Kebersihan dinding/langit 30

15 Baik
10 Cukup
5 Kurang

15 Baik
10 Cukup
5 Kurang

IX Pengaturan Barang-Barang Penempata 30

30 Baik
20 Cukup
10 Kurang

Fasilitas P3K 20
20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

Kebersihan kelengkapan sembahyang

X
80
80 Baik
60 Cukup
10 Kurang

XI Fasilitas Berwudlu 80
a.Kuantitas 20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

b.Kualitas 20 Baik

10 Cukup

5 Kurang

20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

c.Perawatan 20 Baik
10 Cukup
5 Kurang

Karyawan/Petugas/Pengurus Masjid 80
XII
1.Kebersihan Perorangan Kualitas 40 Baik
20 Cukup
10 Kurang
2.Pemeriksaan Kesehatan Kuantitas 40 Baik
20 Cukup
10 Kurang

Jumlah

Keterangan
Baik : 700-1000(MS)
cukup : 500-699
Kurang 500-499
EKSI SANITASI MASJID

Keterangan

Bila jml air tersedia melebihi keb berwudlu jemaah walau dimusim kemarau

Bila jml air tersedia sebanding keb berwudlu jemaah walau dimusim kemarau

Bila jml air tersedia sebanding dengan keb berwudlu jemaah

Tidak berbau,tk berasa,tdk berwarna

Tdk Berbau dan memenuhi syarat yang lain

Berbau dan atau lebih dari 2 syarat tdk dapat dipenuhi

Tersedia 1 jamban untuk 200 jemaah

Tersedia 1 jamban untuk 200-250 jemaah
Tersedia 1 jamban untuk lebih dari 250 jamaah atau tidak ada

Leher angsa dan bebas serangga dan nyamuk

Leher angsa dan tidak bebas serangga dan nyamuk

Tidak leher angsa dan tdk bebas serangga dan nyamuk

Tdk ada ceceran tinja/kotoran,tersedia air penggelontor cukup,tdk bau,tdk

licin,tersedia sabun
Tdk ada ceceran tinja/kotoran,tersedia air penggelontor cukup,tdk bau

Ada ceceran tinja/kotoran lain, tidak tersedia air penggelontor

1 peturasan untuk 150 orang

1 peturasan untuk 150-200 orang
1 peturasan untuk lebih 200 orang atau tidak ada

Ada saluran khusus peresapan,tdk bau,cukup air penggelontor,lantai tdk licin,tdk ada
kotoran

Ada saluran khusus peresapan,tdk bau,cukup air penggelontor, lantai tidak licin

Tdk ada saluran khusus peresapan

Tersedia sal khusus ke sal pembawa permanen dan kedap air, tersedia bak
pengontrol,mengalir secara gravitasi, saluran pembawa dalam keadaan bersih

Tersedia sal khusus ke sal pembawa permanen dan kedap air, tersedia bak
pengontrol,mengalir secara gravitasi, saluran pembawa dalam keadaan kotor

Tdk tersedia sal pembawa permanen yang kedap air

Tersedia sal khusus ke sal umum kota/peresapan yang permanen,air mengalir dg

gravitasi
Tersedia sal khusus ke sal umum kota/peresapan yang permanen,air mengalir tdk dg
gravitasi

Tdk tersedia sal khusus ke saluran kota/peresapan

1 tong vol 20/untuk kurang 100 jemaah

1tong vol/untuk 100 jemaah
1 tong vol untuk lebih 200 jemaah

Nonpermanen, tertutup mudah dibersihkan,kedap air

Nonpermanen,terbuka

Permanen/tidak ada tong sampah

Bebas jentik,lalat,kecoa
Bebas jentik

Ada jentik
Masih dapat membaca dengan jelas di tempat tergelap
Kurang jelas membaca pada tempat yang tergelap

Tdk dapat membaca dengan jelas di tempat yang tergelap

Luas min 20% dari luas lantai bangunan

Luas 10-20% dari luas lantai bangunan

Luas kurang dari 10% dari luas lantai bangunan

Kuat,mudah dibersihkan
Kuat,tidak mudah dibersihkan
Tdk kuat/permanen

Tdk terdapat debu,kotoran kain,mengkilap

Tdk berdebu,tdk ada kotoran

Berdebu dan ada kotoran lain

Permanen,kedap air,tidak lembab

Semi permanen dan atau tdk lembab
Tdk permanen

Warna cerah/terang,tdk berdebu

Tdk berdebu,warna kusam

Berdebu

Teratur ditempat yang sesuai dengan fungsinya dan tdk kotor

Ditempat yang sesuai dan tdk kotor

Tdk teratur disembarang tempat

Ada lengkap,berfungsi
Ada/tdk lengkap,berfungsi

Tdk ada

Tdk berbau,tdk kotor, tdk berdebu, masih utuh

Tdk berbau, tdk kotor, tdk berdebu

Berbau, berwarna kotor dan berdebu

Jml kran 1:50 jemaah

Jml kran 1:75 jemaah
Jml kran 1>75 jemaah/tdk ada kran

Menggunakan kran,tempat pembilas sebelum menuju tempat wudlu,tandon/bak air

penutup,tdk ada perubahan warna fisik bangunan
Menggunakan kran,tempat pembilas sebelum menuju tempat wudlu,tandon/bak air
penutup, ada perubahan warna fisik bangunan

Tandon terbuka tdk menggunakan kran

Terpisah dengan masjid, ada WC/KM?peturasan tdk tercemar bau

Tdk terpisah dengan WC/KM peturasan tdk tercemar bau
Tercemar bau

Tandon/bak air lantai dan dinding tdk berlumut dan tdk ada endapan
Tandon/bak air lantai dan dinding tdk berlumut tp ada endapan

Tandon/bak air lantai dan ada endapan

Tdk sedang sakit mata/kulit,bersih scr fisik

Tdk sdg sakit mata/kulit
Sakit mata dan kulit
Pemeriksaan dilakukan secara berkala tiap 6 bln/1kali dengan kartu status

Pemeriksaan dilakukan secara berkala tiap 1 tahun dengan kartu status

Pemeriksaan dilakukan secara berkala lebih dari 1 tahun sekali dengan kartu status/tdk
ad pemeriksaan
 FORMULIR PENILAIAN RUMAH
NAMA KK ALAMAT KK
1 ……….......................……… 1. .......................................................................... DESA : ..............................................................

2 ……….......................……… 2. ..........................................................................

3 ……….......................……… 3. .......................................................................... KECAMATAN : BLUTO

4 ……….......................……… 4. ..........................................................................

5 ……….......................……… 5. .......................................................................... KABUPATEN : SUMENEP

6 ……….......................……… 6. ..........................................................................

7 ……….......................……… 7. .......................................................................... PROPINSI : JAWA TIMUR

8 ……….......................……… 8. ..........................................................................

9 ……….......................……… 9. .......................................................................... NAMA PETUGAS : ………………………………………………………

10 ……….......................……… 10. ..........................................................................

11 ……….......................……… 11. .......................................................................... TANGGAL : ……… Januari 2021

12 ……….......................……… 12. ..........................................................................

13 ……….......................……… 13. ..........................................................................
KOMPONEN HASIL PENILAIAN
NO RUMAH YG KRITERIA NILAI BOBOT (NO. KK)
DINILAI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
I KOMPONEN RUMAH
31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 1
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau 2
batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air.
c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester) 3
papan kedap air.
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran 1
yang retak dan berdebu.
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung). 2
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 2
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur 1
b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur 2
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan
atau ada peralatan lain yang sejenis.
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca 1
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk 2
membaca dengan normal.

II SARANA SANITASI 25

1 Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0

(SGL/SPT/PP/KU/PAH). b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. 1
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh. 2
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 3
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh. 4

2 Jamban (saran pembua- a. Tidak ada. 0

ngan kotoran). b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke 1
sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai 2
atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank. 4
3 Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0
Air Limbah (SPAL) b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak 1
sumber air (jarak dengan sumber air < 10m).
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak 3
dengan sumber air > 10m).
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk 4
diolah lebih lanjut.
4 Saran Pembuangan a. Tidak ada 0
Sampah/Tempat Sampah b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2
d. Ada, kedap air dan bertutup. 3
III PERILAKU PENGHUNI
44
1 Membuka Jendela a. Tidak pernah dibuka 0
Kamar Tidur b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2

2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0

Ruang Keluarga b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2

3 Mebersihkan rumah a. Tidak pernah 0

dan halaman b. Kadang-kadang 1
 c. Setiap hari 2

4 Membuang tinja bayi a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0

dan balita ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2

5 Membuang sampah a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam sembarangan 0

pada tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2

TOTAL HASI PENILAIAN

Keterangan :
Hasil Penilaian : NILAI x BOBOT Bluto, Januari 2020
Kriteria : Petugas Pelaksana
1) Rumah Sehat = 1068 - 1200
2) Rumah Tidak Sehat = < 1068

………………………………………………..
1
NO
- Desa
LOKASI

- RW/RT
- Kecamatan

2
NAMA KK
:
:
:

3 PEMBUANGAN
KOTORAN

PENYEDIAAN AIR
4

BERSIH

PEMBUANGAN
5

SAMPAH

PEMBUANGAN AIR
6
SARANA SANITASI DASAR

LIMBAH

JENDELA RUANG
7

TIDUR
8

LUBANG ASAP DAPUR

RUANG TIDUR TIDAK

9
TAHUN 200..

LEMBAB

TIDAK PADAT
KEADAAN RUMAH

10

PENGHUNI
PEMERIKSAAN RUMAH SEHAT

BEBAS JENTIK
11
K O M P O N E N
BIN PEN

BEBAS TIKUS
12
PENYAKIT

13

DIMANFAATKAN

TERPISAH DARI
14

RUMAH
NGAN ANG
PEKARA KAND

SEMUA ANGGOTA
KELUARGA BUANG
15

KOTORAN DI JAMBAN
MENCUCI TANGAN
16

DENGAN SABUN

MENGGUNAKAN AIR
SEHAT

17

SECARA AMAN
PERILAKU HIDUP

BUANG SAMPAH
18

SECARA AMAN
19
KET