Lampiran i: Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar S.94YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Nomor ‘Tanggal 3 September 2021 fh BALAT prkuar uiNeKun AN HIDUP FORMULIR KESEDIAAN | PEMATANGE ANN PELATIHAN Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar~ umatera Utara 21142 : E-mail : siantar@amai a | 2021 Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut gelar rria CIwanita pendidikan) {SRIA0E a fan NIP (Bagi ASN) = Pangkat/Golongan (Bagi ASN) = ‘Tempat Tanggal_Lahir Sipegu [20 foF J G07 Instansi Pengirim Kpy wit 1x panya bungein Kelompok Tani Jabatan opop. / Ketua ‘Alamat Rumah Jt: Menkeng pulo.beti Fay dak kecbayy Jat Email : isiiqelmacution @gereit-Coul TIp/HP : 08137706002 Pendidikan Csp Jsmp fo sma hZ1S1]S2_| Bidang Studi : ips. ‘Agama / Golongan Darah {Slam [| © Nama Isteri / Suam- Nur 2ingia Riwayat penyakit yang pernah | _ diderita Olahraga kegemaran Voy -turgalbuw Tongkls, Sepak Dela fil - Informasi fain Merokok — [_] Tidak Merokok DATA INSTANSI Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan Alamat Kantor Th. : Fax.: Email: “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Intukmenjadipertat ta.Se¢h. ptember 2021 1, Formulir kesediaan yang telah diisi lengkap di WAG C (tea ) Dipindai dengan CamScannerLamptran 2 Surat Kepala BOLHK Pematangslantar Nomor S.343/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 TALK Tanggal «3, September 2021 ir DIKLAT LINGKUNGAN HiDUP DAN LEMBAR KOMITHEN KEHUTANAN PESERTA Jalan SEMATANGSTANTAR alan Ball No. 12 Pematangslantar ~ PELATIHAN — Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu nmol: poumetera Utara 21142 oe slantar@amal.com ‘Telp. (0622) 23808 Fax. (0622) 23771 | TAHUN oat ANGGARAN LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya ‘Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh Kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesalkan pelatihan ini secara baik, Tertanda, Hui cl Formulir ini dikirim sebagai bentuk kofirmasi peserta dikirim melalul WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran 1 Surat Kepala EDLHK Pemnatangstantar Nomor 5,94 YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 ‘Tanggal +3, September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KESEDIAAN DAN KEHUTAI PEMATANGSANNAR pevaTiHat — |; | Teknik Pengalahan Babys Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar ~ Sumatera Utara 21142 1" Blom E-mail: bdihkpematanasiantar@amallcom ae Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI “| Nama Lengkap (berikut gelar : pendidkan) P( 2 Paruceamin Cpria Cweanita NIP (Bagi ASN) = Pangkat/Golongan (Bag! ASN) = “Tempat Tanggal_Lahir Durko jul. o7/o>T (9774 Instansi Pengirim_ TEpH WIL AX Danvdbundnn ‘Kelompok Tani/ Jabatan EPH Owor | DErahhard ‘Alamat Rumah Deca: Aek Guo. ec: batang Nell bac: N oGlinn~ Email : TIp/HP = Pendidikan’ Tso CoSMPL_1SMA [_Js1_]S2_| Bidang Studi: ‘Agama / Golongan Darah Nema Isteri/ Suam gia \ndriana Riwayat penyakit yang pernah diderita Olahraga kegemaran Sepak Bola, Informasi fain [aMerokok LI Tidak Merokok DATA INSTANST Nama Pejabat Pengirim ‘ Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Tip. Fax. + Email : “Dengan Ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E- Learnir ing secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Yiperhatian : 11. Formulir kesediaan yang telah diisi lengkap di WAG ‘September 2021 Dipindai dengan CamScannerLamplran 2: Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor 2 S.SMg/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2024 Tanga! September 2021 5 /ALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN PEMATANGSIANTAR Jalan Bali No, 12 Pematangslantar~ | PELATIHAN Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu etna puter Weare 21142 ea tar@amall.com Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 Pena po2t TEMBAR KOMITMEN PESERTA LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya ‘Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal —pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara balk, Tertanda, Formulir ini dikirim sebagai bentuk kofirmasi peserta dikirim melalul WAG Dipindai dengan CamScanner: Lampiran 1: Surat Kepala BDLHK Pematangslantar i Nomor + S.9KYBDLHKG/SPKD/DIK-3/9/2021 ‘Tanggal +3 September 2021 FORMULIR KESEDIAAN | BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN PELATIHAN | ; | Teknik Pengolahan Bambu PEMATANGSIANTAR Jalan Bali No. 12 Pematangslantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 TA + | 2021 E-mails balhkematanasiantar@amall.com Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut gelar Caria Cwanita pendidikan) Hamisage NIP (Bagi ASN) = Pangkat/Golongan (Bagi ASN) _| ~ Tempat Tanggal_Lahir AEy Guo .lo= 04-1949 Instansi Pengirim Ups ib ABUNGAND xelompok Tani Jabatan kr pea ‘Alamat Rumah Qega fete (our Email : TIp/HP : OVD WS 7A} Pendidikan Tso CaisMP SMA (_1S1_]s2_| Bidang Studi : ‘Agama / Golongan Darah sla Ww ‘Nama Isteri / Suami Riwayat penyakit yang pernah diderita Olahraga kegemaran Informasi lain Ciferokok _ L_1Tidak Merokok DATA INSTANSI ‘Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Tip.: Fax. Email: “Dengan Ini menyatakan Kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Untukmeniadiperhations —~ 1. Formulir kesedioan yang telah dis Jengkap di WAG September 2021 Dipindai dengan CamScannerLamptran 2 Nomor Tanggal BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN. PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ball No, 12 Pematangstantar ~ PELATIHAN ‘Sumatera Utara 21142 Surat Kepala BOLHK Pematangslantar S..9h3/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 «3, September 2024 Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu E-mail : pematanasiantar@amail.com Telp. «. (0622) 23771 | TAHUN Pozi lp. (0622) 23908 Fax. (0622) in LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama 2 ALAMISARS. ‘Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya : WA... Of em. ‘Tanggal mengikuti pelatihan Eur SERTGRAR GR." Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyataken dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, youl Aha Ae Formulir ini ikirim sebagai bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran1 : Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Nomar: §. 94YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal : —"z September 2021 BALAT Diuuar tancucaw nour FORMULIR KESEDIAAN : KEHUTANAN RIPEMAVAnoo Aner PELATIHAN | ; | Teknik Pengolahan Bambu 31a Bal No, 12 Pematansiantar~ Sumatera Utara 21142 Esmail : anasiantar@amali.com | "* Hl feos Telp. (0622) 23908 Fax, (0622) 23771 DATA PRIBADI pense OAT | ecoies_ teasarauens [Pe Ciwante NIP (Bagi ASN) 5 Pangkat/Golongan (Bagi ASN) _[_- ‘Tempat Tanggal_Lahir POM _vaAYUON . (2-2 W949 Instansi Pengirim Wer Vp Vat x aPemnolouna Kelompok Tani/ Jabatan crn Pekar Gi v ‘Alamat Rumah OQese _ foen V2 7 Email: TIP/HP : 0807905 10 Uo Pendidikan Tso Cismp 1 SMA (Js1L_]$2_| Bidang Studi: ‘Agama / Golongan Darah \slamn Nama Isteri / Suami Riwayat penyakit yang pernah Giderita Olahrega kegemaran Informasi lain Gerokok (1 Tidak Merokok DATA INSTANST ‘Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Tip. : Fax. : Email : *Dengan Inf menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” September 2021 fiperhatian : 1. Formulir Kesediaan yang telah dilsi lengkap di WAG Dipindai dengan CamScannerLamplan2 : Surat Kepala BOLHK Pematangsiantar Nomor + S.)hg/BOLHK3/SPKO/DIK-3/9/2021 Tanggal +g September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN ‘TEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR . bu Jalan Bali No, 12 Rematangslantar ~ PELATIHAN — Pelatihan Teknik Pengolahan Bam ‘Sumatera Utara 21142 E-mail : bulbknemotangsiantar@amall.com Telp, (0622) 23908 Fax, (0622) 23771 TAHUN 021 ‘elp, (0622) 23908 Fax, (0622) 23) TAH LEMBAR KOMITMEN PESERTA Name + RAS)... MASIERY ‘Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya AGT STE AR roe MB lane ‘Tenggal mengikuti pelatihan ‘Szye yeng bertandatangan dibawah ini menyatakan Berkomitmen untuk mengikutt seuruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang Ginyetzken dengan jadwal —pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, | | 1 | | | Rasoer Hagen! Formulir ini dikirim sebagal bentuk kofirmas! peserta dikirim melalui WAG. Dipindai dengan CamScannerLampiran 1: Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Nomor $.94YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal 1 3 September 2021 BALAT DIMLar LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KESEDIAAN, KEHUTANAN PEMATANGSIANTAR PELATIHAN | ; | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 Emal :balkpematonslontaramai.com | "* so Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut gelar Tria ClWanita pendidikan) Muna - " NIP (Bat NN) - Pangkat/Golongan (Bagi ASN) _|— Tempat Tanggal_Lahir Muarebhngee, 13 April (994 Tnstansi Pengirim DT Kp Wil. UX Panyetbunqan ‘Kelompok Tani Jabatan ETH Mekar Sant ‘Alamat Rumah Deca Boncabayuon Email: TipfHP: O8IF 7078 BBs Pendidikan Los0 CIsMP D7] sma L_151_]52_| Bidang Stuci ‘Agama / Golongan Dareh wlan /— Nama Isteri / Suami = Riwayat penyakit yang pernah diderita Olahrega kegemaran Informasi lain BdMerokok — (_)Tidak Merokok DATA INSTANSI Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Ti. Fax. Email : Dengan ini menyatakan Kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Untukmenjadiperhatian : OF September 2021 1, Formulir kesediaan yang telah dlisi tengkap di WAG ) Hane Dipindai dengan CamScannerLamplran2 : Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor + S.dh3/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal =: September 2021 3 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR, Jalan Ball No. 12 Pematangslantar~ | PELATIHAN Polatihan Teknik Pengolahan Gambu Sumatera Utara 21142 E-mail : balhknematanaslantar@amail.com Telp, (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 | TAHUN pozt ANGGARAN LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal InstasGapoktan/KTH/Lainnya Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang inyateken dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, Nt MitHaw Formulir ini dikirim sebagal bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran 1 Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Nomor $.94YBOLHKG/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal +3, September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KESEDIAAN DAN KEHUTANAN H : mare PEMATANGSIANTAR PELATIHAN + | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No, 12 Pematangsiantar ~ Sumatera Utara 21142 TA Aleen E-mail : bdlhkpematanasiantar@amall.com . Telp. (0622) 23908 Fax, (0622) 23771 DATA PRIBADT ‘Nama Lengkap (berikut gelar [Fre Cwanita pendidikan) VoRNEN, NIP (Bagi ASN) 5 Pangkat/Golongan (Bagi ASN) |= ‘Tempet Tenggal Lahir Medan - 04-03-92 Instensi Pengirim PT PH a ix Dany Amun eae Kelompok Tani/ Jabatan Meee Sasi ‘Alsat Rumah Desa Boned BAO Email: Pengidikan iso CismPL] sma CIsiL_1s2 ‘Agama / Golongan Darah een = Nema ister / Suami Riayat penyakit yang pemah Geerita ‘Olahrege Kegemaran Lae Informesi lain TeMerokok CI Tidak Merokok DATA INSTANST Tama Pejabat Pengirim Ase Very Mulwmmal Athorier , se Jabatan Uepala tt x Danyabunggin Pangkat Golongan Pembina A/c : ‘Alamat Kentor Boy Kec Roping Tp. Fax, Email: “Dengan inl menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku”, Yntukmenjadiperhatian : 1. Formulir kesediaan yang telah dls} lengkap di WAG re ‘September 2021 indai dengan CamScannerLamplran 2: Surat Kepala BDLHK Pematangstantar ‘Nomor : §, 4g/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal September 2024 DALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOTATHEN KEHUTANAN PEMATANGSIANTAR Jalan Ball No, 12 Pematangslantar ~ PELATIHAN Polatihan Teknik Pengolahan Bambu ‘Sumatera Utara 21142 E-mail: bdlbknematangslantar@amallicom 1 | TAHUN pozt Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 2377 AN LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lalnnya. + “Tanggal mengikuti pelatihan saya yang bertandatangan dibawah int menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh Kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaranterlampir dengan segala onsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan petatihan ini secara balk. Tertanda, oenpe Formulir ini dikirim sebagal bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran 1 Surat Kepala BOLHK Pematangsiantar ‘§.945YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Nomor Tanggal «September 2021 FORMULIR KESEDIAAN BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN PELATINAN | ; | Teknik Pengolahan Bambu PEMATANGSIANTAR Jalan Bali No, 12 Pematangsiantar ~ Sumatera Utara 20442 | TA, + | a2 E-mail +s balhknematangsiantar@amail.com Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI ‘Nama Lengkap (berikut gelar Clpria Cwanita pendidikan) THolrs NIP (Bagi ASN) Pangkat/Golongan (Bagi ASN) = Tempat Tanggal Lahir Gemalany Gantar, pg -0?- SE Instansi Pengirim Wer keer, wk Pb Kelompok Tani Jabatan LTH Pelee Cac ‘Almat Rumah x: Poonca rayuon Email: Z TIp/HP : OBS4 6c00 B Pendidikan Tsp CJSMP(S¥SMA _JS1L_]S2_| Bidang Studi : ‘Agama / Golongan Darah Islam Nama Isteri / Suami 2 Riwayat penyakit yang pernah _ diderita Olahraga kegemaran Informasi tain Cterokok Tidak Merokok DATA INSTANSI Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Tp. Fax. Email: *Dengan Ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku”, intukmenjadiperhatie 1, Formulir kesediaan yang telah disi lengkap di WAG September 2021. Dipindai dengan CamScannerLamplran 2; Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Nomor { $,3Ig/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2024 Tanggal : September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN R KOMITHEN KEHUTANAN ESERTA PI TANTAR Jalan Bano 2 Pear - PELATIHAN pemran Teknik Pengolahan Bambu ‘Sumatera Utara 21142 E-mail : bdlhknematangslantar@amall.com (0622) 2371 | TAHUN poat Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) pa LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lalnnya Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah int menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh Kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, Trios Formulir ini dikirim sebagai bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScanner: St K Pematangsiantar Lampiran 1+ Surat Kepala BDLHK Pemat Nomor + S,94YBOLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal =} September 2021 FORMULIR KESEDIAAN BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP OE PELATIHAN | ; | Teknik Pengolahan Bambu PEMATANGSIANTAR Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 TA | 2021 E-mail: bathkpematangslantar@amall.com Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI Tama Lengkap (berikut gelar pia Cwanita panto NASARUODIN NIP (Gagi ASN) = Pangkat/Golongan (Bagi ASN) | Tempat Tanggal_Lahir ARLOLA . AZ ~12- Agu. Instansi Pengitim WT. IcoH lax YaniyaBiunsrt > elompok Tanif Jabatan kot _Sampean Day ‘Alamat Rumah Qesa WALL GLA Email : Pendidikan eso JsMPL_1SMACISiC_]s2 ‘Agama / Golongan Darah (sLam ‘Nama Isteri / Suami - Riwayat penyakit yang pernah | — diderita Olahraga kegemaran Informasi lain Eimerokok _ [-} Tidak Merokok DATA INSTANST ‘Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Th. Fax: Email: “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Untukmenjadipertatian : 1, Formulir kesediaan yang telah disi lengkap di WAG September 2021 Dipindai dengan CamScannerLamplran 2: Surat Kepala BOLHK Pematangslantar Nomor —:~_-S.Sg/BDLHK3/SPKO/DIK-3/9/2021 Tanga +, September 2021 BALAI DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBATEKOMATIIEN KEHUTANAN san ERMATANGSTANTAR | eux eathan ea Pengo amb ‘Sumatera Utara 21142 E-mail: il ; ai | TAHUN oz Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 233 ANGGARAN LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya .... “Tanggal mengikuti pelatihan ba Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyataken dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, Lf MAPA CUDDIN Formulir ini dikirim sebagai bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran 1 Surat Kepala BDLHK Pent Nomor 5,94 YBDLHK3/SPRO/DIK-3/9/2021 Tanggal 3 ‘September 2021 YRMULIR. KESEDIAAN. _| BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP Fo! | DAN KEHUTANAN, PELATIHAN | : | Teknik Pengolshan } PEMATANGSIANTAR 7 | Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 TA =| 2021 E-mail: tan elo. (0622) 23908 Fax. (0622) zm | DATA PRIBADI Hama Lengkap (berikut gelar ui Coria Cwenits pendidikan) feaun NIP (Bagi ASN) : 4 Pangkav/Golongan (Bagi ASN) | _~ | Tempat Tanggal_Lahir TALLOLA, 19-04 - 198 | Instansi Pengirim (PT. \CPH wAuiL Panyasunt Gar 4 ‘Kelompok Tani/ Jabatan Peete Smapeant Baya. j ‘Alamat Rumah Gea TARLOLA | Email: Tet : | Pendidikan Tso CismP i sma CsiL)s2 ‘Bidang Stuci | ‘Agama / Golongan Darah ‘Nama Isteri / Suami Riwayet penyakit yang pernah diderita } Olahraga kegemaran | Informasi lain Teifterokok 1 Tidak Merokok | DATA INSTANST | ‘Nama Pejabat Pengirim | Jabatan j Pangkat Golongan | ‘Alemat Kantor } : Fax. : Emai } “Dengan ini menyatakan berlaku” Fesediaan untuk mengikuti Pelatinan Teknik Pengolshen Bambu | Majalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang | Intukmen} ation: 1. Formulir kesediaan yang telah diisi Jengkap di WAG September 2021 Arges | indai dengan CamScannersooo Lamplan 2 Surat Kepala BOLHK Pernatangslantar Sie s Nomor + S.Jhg/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2024 a“ Tanggal tg ‘September 2021 BALAL DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA _| ewelrenentie PELATIHAN — botatihan Teknik Pengolahan Bambu Jalan Ball No, 12 Pematangslantar — Sumatera Utara 21142 TAHUN 2021 Exmall: balhkpematangslantac@ampa com Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) RE RAN LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama : ARMM. Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya. + AGTatc, SAE: KPA Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik, Tertanda, Preys Formulir ini dikirim sebagal bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerSurat Kepala BDLHK Pematangsiantar Lampiran 1 Nomor 5.94 YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal +3, September 2021 ULIR KESEDIAAN. BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR | DAN KEHUTANAN PELATIHAN : han Bambi pe NCHA + | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 A 2021. E-mail : bdihkpematanasi i elo. (0622) 23908 Fax. (0522) 23771 i DATA PRIBADI ‘Nama Lengkap (berikut gelar (rria Cl wanita | pendigiken) SAC RAN | NIP (Bagi ASN), = [PangkavGolengen (Bagi ASN) | = | ALLOA, of = ay=(y6> [Tnstensi Pengitim Tr. Wx Pansy nucrArt Kslompok Teni/ Jabatan ete _ SerIpeCANS Daya [Desa _ “TAeLora | Email TIpIHP : 09536922522) Pendidikan Toso Cosme Dasma (_1S1_]$2_| Bidang Stuai : ‘Agama / Golongan Darah tsLAM Name ister / Suami - Riwayet penyakit yang pernah |< | Gdertta ([Cishrega kegemaran [ informasi lain Timerokok LJ Tidak Merokok DATA INSTANSI [Nema Pejabat Pengirim [ Sabatan [Penglet Golongan Alemat Kantor Tip. : Fax. Email : “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E- Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku”” Yate hatian : 09 September 2021 1, Formulir kesediaan yang telah diist lengkap di WAG (@—-) SACBAN Dipindai dengan CamScannerLampiran 2: Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Nomor + S.JIS/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal 4 September 2021 [BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITHEN KEHUTANAN PES IGSTANTAR. ; Jalan cue 12 Pematangslantar ~ PELATIHAN Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Sumatera Utara 21142 E-mail: ailscom = (0622) 23771 | TAHUN 021 Telp, (0622) 23908 Fax. (0622) oe LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya : ‘Tanggel mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, Ga Aeam Formulir ini dikirim sebagal bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran 1: Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Nomor + §.94YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal «~~ >3, September 2021 KESEDIAAN, BALAI DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR DAN KEHUTANAN pevaTIHAN | PEMATANGSTANTAR + | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar — ‘Sumatera Utara 21142 TA :| 2021 E-mail : bolhkpematanasiantar@amail.com . Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut gelar @Zpria C)wanita pendidikan) kasmam NIP (Bagi ASN) = Pangkey/Golongan (Bagi ASN) | ‘Tempat Tanggal_Lahir TARLOLA, is- 08-1424 Instansi Pengirim NPT. WOH Wilt.ix PamyamunrGans Kelompok Tani/ Jabatan lerH _ Samipeam Darya Alamat Rumah Yesa_ 7FRLALA Email : TIP/HP : 0812 6sy1663y Pendidikan Tso Cismpreysma (_1S1[_] $2_| Bidang Studi : ‘Agama / Golongan Darah {SLAM Nama Isteri / Suami Riwayat penyakit yang pernah diderta Olahraga kegemaran Informasi lain CeiMerokok _ [_] Tidak Merokok DATA INSTANSI ‘Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan Alamat Kantor Tip. : Fax. : Email: “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan ‘Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E- Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Untukmenjadiperhatian : September 2021 1, Formulir kesediaan yang telah dlist lengkap di WAG © SawtF Kasmant Dipindai dengan CamScannerLamplran 2; — Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor 2 $.)4x/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ball No. 12 Pematangstantar - PELATIHAN — Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu ‘Sumatera Utara 21142 7 E-mail : balhkpematanasiantar@amall.com . .. (0622) 23771 | TAHUN 021 Telp. (0622) 23908 Fax, (0622) eter) LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya : Zo Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara balk. Tertanda, ae es Vasian Mt Formulir ini dikirim sebagai bentuk kofirmast peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran 1: Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Nomor : $.94YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal «$y September 2021 i, TAN, LIR KESED! BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR K DAN KEHUTANAN PELATIHAN |; han Bambu PEMATANGSIANTAR >| Teka Pen Jalan Bali No, 12 Pematangsiantar ~ Sumatera Utara 21142 TA - Email: iantar@amail | 20a Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 2371 DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut gelar (pra Cl) wanita pendidikan) SaLHans NIP (Bagi ASN) = Pangkat/Golongan (Bagi ASN) | ~ “Tempat Tanggal_Lahir Tnstansi Pengirim Kelompok Tani/ Jabatan tH CAmecant ‘Aomat Rurnah [Desa TAeLaLa Email : TIP/HP : 0613 26951200 Pendidikan so ism] sma (1Si[_}s2_| Bidang Studi : ‘Agama / Golongan Dareh (oe ‘Nama Isteri / Suami Riwayat penyakit yang pernah diderita Olahraga kegemaran Informasi lain CeiMerokok [Tidak Merokok DATA INSTANST ‘Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan, ‘Alamat Kantor Tip. Fax. : Email : Melalui Metode Full E- Learning st “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk men: elatihan Teknik Pengolahan Bambu ecara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Yatukmenjadiperhatian : 1. Formulir kesediaan yang telah diisi lengkap di WAG September 2021, Dipindai dengan CamScannerLamplran 2: Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor i $,)h3/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal : 3 September 2021 DALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ball Mei ematangsiantar = | PELATIHAN Pelatlhan Teknik Pengolahan Bambu Sumatera Utara 21142 E-mall : belbknematanasiantar@amall.com Telp. (0622) 23908 Fax, (0622) 23771 ‘TAHUN 021 ANGGARAN LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal InstasY/Gapoktan/KTH/Lalnnya. + AGTH. SA “Tanggal mengikuti pelatihan ‘saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyateken dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara balk. Tertanda, SULHAN Formulir ini dikirim sebagal bentuk kofirmasl peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScanner—rr—™ —. Lampiran 1 Surat Kepala BOLHK Pematangsiantar Nomor 5,94 YBDLHK3/SPKO/DIK-3/9/2021 Tanggal : 3 September 2021 FORMULIR: KESEDIAAN BALAI DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN PELATIHAN | Teknik Pengolahan Bambu PEMATANGSIANTAR Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 TA 2021 Emall: i a | Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771. DATA PRIGADI ikut gelar it ee (berikut 9 Een irra C)wanita NIP (Bagi ASN) = Pangkat/Golongan (Bagi ASN) = Tempat Tanggal_Lahir =TALLOLA, OS=\\- 1982 Tnstansi Pengirim AC PH vail VX DANYILBU NGA ‘Kelompok Tani Jabatan Lee Sampgan (aya. ‘Alamat Rumah [neva TAR LOLA Email : TIp/HP © Pendidikan TAs CJSMPLISMAT_ISIC_}S2_| Bidang Studi + “Agama / Golongan Darah stam ‘Nama Isteri / Suami Riwayat penyakit yang pernah diderita Olahraga kegemaran_ Informasi lain TAmerokok C1 Tidak Merokok DATA INSTANST Nama Pejabat Pengirim Aéee_ erry Ms T pan Kepala tpn yu. \x_- Pamrhauetceael Pangkat Golongan Tembina Va ‘Alamat Kantor Iknrngiek. | 7 7 ni Tb. Fax. ail: : berlaku” “Dengan inf menyatalan Kesediaan untuk mengikuti Pelatinan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E- Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang ‘Untukmeniadiperhatian. 1, Formulir kesediaan yang telah diist lengkap di WAG September 2021 Ewin Dipindai dengan CamScannerCampion 2: Surat Kepala BOLHK Pernat Nomor S.SIeyODLIKS/SPKOIOIK-2/9/2024 Tanggal 5 September 2024 RC DALAT DIKLAT LINGKUNGAN TlibUP DAN TeMBAn KOMITEE | KEHUTANAN ester _—_—_—| PEMATANGSIANTAR oo | Jalan Ball No, 12 Pematangslantar= | PELATIHIAN Pelatihan Teknik Pengatahan Barntas ‘Sumatera Utara 21142 E-mail bdlknematanaslantar@amail.com Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 | TAHUN 2024 | ANGGARAN LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama 2 BRAY. SAME Adee DAYA cvve Serasmniber:. 29)... Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya : .. ‘Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah inl menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh Kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, PAWIN, Formutir inl dikirim sebagal bentuk kofirmasl peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran 1: Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Nomor 1: $.94YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal ~:~ September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KESEDIAAN D N a eee pean ReAUTANANT PELATIHAN | ; | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar ~ Sumatera Utara 21142 | tq, «| 2020 E-mail : jantar@amail ‘Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI rasa Taco sanyury _[oaee Cen NIP (Bagi ASN) = Pangkat/Golongan (Bagi ASN) ~ Tempat Tanggal_Lahir BANYE maga, 13-10-1984 Jnstansi Pengirim LPT. PH alll 1x PanyAPsiatcrd, ‘Kelompok Tani Jabatan lete gue Pn ‘Alamat Rumah loca Bénpe piacrA Email : THIHP : 0021 betlods-7 Pendidikan sp CismP Asma _1si1S2_| Bidang Stuci: ‘Agama / Golongan Darah totam Nama Isteri/ Suami Riwayat penyakit yang pernah diderta Olahraga kegemaran Tnformasi lain Teimerokok [1Tidak Merokok DATA INSTANST Nama Pejabat Pengiim Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Th. Fax. Email : berlaku” “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang Intul diperhat 1, Formulir kesediaan yang telah diisi engkap di WAG September 2021, Dipindai dengan CamScannerLamplran 2: Surat Kepala BOLHK Pematangslantar Nomor + S,343/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggol +g, September 2021 [BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ball No. 12 Pematangslantar = PELATIHAN Pelatthan Teknik Pengolahan Bambu ‘Sumatera Utara 21142 E-mail : bolbkpematanaslar ntkar@amail.com (0622) 23771 | TAHUN Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) ANGGARAN, 1021 LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal Instas/Gapoktan/KTH/Lalnnya : .WaT.t ‘Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyataken dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, Tint. ( 7 fop sanyurt Formulir ini dikirim sebagal bentuk Kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerSurat Kepala BDLHK Pematangsiantar Lampiren 1 tiomor 5. 94YBDLHK3/SPKO/DIK-3/9/2021 Tanggal 3 September 2021 ESEDIAAN BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KESEDE DAN KEHUTANAN PELATIHAN, 7 be PEMATANGSIANTAR ELA + | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar — Sumatera Utara 21142 A Alpen E-mail: bulknematanasiantar@amall.com Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 I DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut i i TemLeaeremte Them, Quoore Prowler lvoe igkav/Golongan (Bagi ASN) | ~ Lahr Pharau VARAPET, Og = O2= 1987 LPT. pH wally x _PARYABUNG AN) [Kelompok Teni/Jabatan TH Mikes MANDEL | Alsmet Rumah lOesa. Bowe Placa Email Toi: Pencicikan Toso Cismp Cesma (151) s2_| Bidang Stuci : ‘Agama / Golongan Darah Isham Nama Isteri / Suami Riwayat penyekit yang pernah | Gderta TiOAG ADA Olahrega kegemaran RENAN Informasi lain Cemerokok LJ Tidak Merokok DATA INSTANST Noma Pejabet Pengiim Ase Pesry Mulsarnma! Adtheier, SP Jabatan Kepata PH ule x Yaoyohunyin Pangkat Golongan Jerdaina Wo Th. Fax. ai “Dengan Ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku" Untukmenjadiperhatian : 1. Formulir kesediaan yang telah dis lengkap di WAG September 2021 Ot: Caw Ato, bore Practica indai dengan CamScannerLamplran 2 Surat Kepala BOLIIK Pematangstantar Nomor t S.MyBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2024 Tanggal 4 43, September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN _____PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ball No. 12 Pematangslantar~ | PELATIHIAN pelatihan Teknik Pengolahan Bambu ‘Sumatera Utara 21142 small : bohknematanaslantar@amallcom Telp. 108 Fax, (0622) 23771 | TAHUN 021 lp. (0622) 23908 Fax, (0622) owe LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama ARMM GARBER ARAMA Saks ADM Sod Finan S@ pk Ver =. AAI, Asal Instasi/Gapoktar/KTH/Lainnya. : ‘Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang inyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara balk. Tertanda, (. Za ) Prema Cyeere Pitoucy Formal ini dikirim sebagai bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG indai dengan CamScannerSurat Kepala BOLHK Pematangsiantar Lampiran 1 Nomor $, 94YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal +3, September 2021 FORMULIR KESEDIAAN. BALAI DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN PELATIHAN |; | Teknik Pengolahan Bambu PEMATANGSIANTAR Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar — Sumatera Utara 21142 TA +} 2021 E-mail : bdihkematanasiantar@amail.com Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI ‘Nama Lengkap (berikut gelar 0d) Seria Cwanita pendidikan) i bran ODI NIP (Bagi ASN) Pangkat/Golongan (Bagi ASN) ‘Tempat Tanggal_Lahir BAuye MAGA. O1- 06-1999. ‘Instansi Pengirim Upr icpy. wu ix Pangaea ar Kelompok Tani Jabatan ACTH __ SUCs, Pia DiZie ‘Alamat Rumah \ Dea RAANAP Pace Email : TIp/HP 10023 G672 Glo Pendidikan Cso Cosmp(_] sma CaS1[_]S2_| Bidang Studi : ‘Agama / Golongan Darah (SLAM Nama Isteri / Suami iwayat penyakit yang pernah iderita Olahraga kegemaran Bulu Tang vis Informasi lain Tehterokok “Tidak Merokok DATA INSTANSI ‘Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan Alamat Kantor Tip. : Fax. : berlaku” “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Fu// E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang Yntukmenjadiperhatian : 1. Formulir kesediaan yang telah diist lengkap di WAG a ae \LHamueDip ‘September 2021 Dipindai dengan CamScannerLomplran 2; Surat Kepala BOLHK Pematangslantar Nomor : S.Q3BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal + 5, September 2021 [DALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ball No. 12 Pematangsiantar- | PELATIHAN Pelathan Teknik Pengolahan Bambu Sumatera Utara 21142 E-mail : bdlhknemotanaslantar@amall.com . Fax, (0622) 23771 | TAHUN 021 Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) ib LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama 2 LcHAMURRIS Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya : ...kas ‘Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang Ginyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, he { Lam upon ) Formulir ini dikirim sebagai bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerSurat Kepala BDLHK Pematangsiantar Lampirant: Nomor §,94YBDLHK3/SPKD/OIK-3/9/2021 Tanggal ‘3 September 2021 DIAAN BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP (OUMMUIET ES DAN KEHUTANAN PELATIHAN r Nb PEMATANGoIANANA Teknik Pengolahan Bambu Jalon Bali No. 12 Pematangsiantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 TA | 2021 E-mail : bdihkpematangsiantar@amall.com Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut gelar Crria Cwanita pendigian) Map uve Yusug " NIP (291 ASN) Pangkat/Golongan (Bagi ASN) ‘Tempat Tanggal_Lahir Burn Some - 10-10 -14q). Instansi Pengirim, Mer. \cpe yx QanyapuntGaas Kelompok Tani Jabatan 1 Perera _ Pxonyoaser ‘Alsmat Rumah Qeaa Pau Soma Email TIp/HP : Pendidikan C)so Cjsmp (sma (S11) S2_| Bidang Studi : ‘Agama / Golongan Darah ‘Slaw ‘Name Isteri/ Suami - Riayat penyakit yang pernah | diderita Olahrega kegemaran = Informasi lain GlMerokok [J Tidak Merokok DATA INSTANST Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Tip. : Fax. t Email: “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Untukmenjadiperhatian : wolf ‘September 2021 1, Formulir kesediaan yang telah dils lengkap di WAG ‘Moy Muy. iwioen USE Dipindai dengan CamScannerLamplran 2; Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor + S.J43/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2024 Tanggal _3, September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITHEN KEHUTANAN PESERTA, PEMATANGSIANTAR Jalan Bali No. 12 Pematangslantar ~ PELATIHAN — Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu ‘Sumatera Utara 21142 E-mall : bdlhkpematanaslantar@amall.com Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 | TAHUN 1021 ANGGARAN LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama ‘Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lalnnya + ‘Tanggal mengikuti pelatihan fl Saya yang bertandatangan dibawah int menyatakan berkomitmen untuk: mengikuti seluruh Kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, MAC MHD. | MOKA YUsup Formulir ini dikirim sebagal bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLompiran 1: Surat Kepata BDLHK Pematangsiantar Nomor S$. 94YBOLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal +3 September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIE KESEDIAAN | DAN KEHUTANAN PRAT PEMATANGSIANTAR HAN | : | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No, 12 Pematangsiantar ~ __ Sumatera Utara 21142 TA E-mail : hulhknematangsiantar@amail.com sae elo. (0522) 23908 Fax. (0622) 2371 DATA PRIBADI ‘Nama Lengkap (berikut gelar i [pews PALoAACAN Orria Cwanita NIP (Bagi ASN) *Golongan (Bagi ASN) Teast Tengge! Lohr Buty Soma to-02.19lt Instansi Pengirim r Kate 1 [Ketompok Tani/ Jebatan 7 1D esa ONO Email : Tepe? + Tso CaSMPL] SMA 1siL}s2_| Bidang Studi + Name ised / Siam Riwayet penyekit yang pernah Gderta Oishraga kegemaren | informasi bin Tefierokok LJ Tidak Merokok DATA INSTANST Nama Pejabat Pengirim Jabaten Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Tip. : Fax. : cu =pengan Int menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatinan Teknik Pengolahan Bambu Paetui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan Yang berlaku” oO September 2021 1. Formulir kesediaan yang telah dis! engkap di WAG ) ( (he (fatoamcas indai dengan CamScannerLamplran 2; Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor 1 S,)hg/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal «3, September 2021 DALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITHEN KEHUTANAN PESERTA TAR Jalan Sanne 2 enotangdonar - PELATIHAN Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Sumatera Utara 21142 . E-mall : bdlhkpematanaslantar@amall.com “ax. (0622) 1 TAHUN po2t Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 2377, Taal LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, ( Jaeoamenn Formulir ini dikirim sebagai bentuk Kofirmas! peserta dikirim melalui WAG. Dipindai dengan CamScannerSurat Kepala BDLHK Pematangsiantar Lampiran 1: Nomor + S.94YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal ~:~ September 2021 BALAI DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KESEDIAAN DAN KEHUTANAN : PEMATANGSIANTAR PELATIHAN | ; | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No, 12 Pematangsiantar ~ Sumatera Utara 21142 TA s| 2021 E-mail : bdihkpematangsiantar@amail.com . Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI ‘Nama Lengkap (berikut gelar CUrria Cwanita pendidikan) Musavtiruddin NIP (Bagi ASN) Pangkat/Golongan (Bagi ASN) Tempat Tanggal_Lahir Rulusema _oF=04 = L949 Instansi Pengirim Wor ve 5 a” Qaogalauney Kelompok Tani/ Jabatan Ver Pecmala Palantant wa gett. ‘Alamat Rumah ond. Tip/HP : Pendidiken Cs Cismp Cosma (1S1(_]S2_| Bidang Studi : ‘Agama / Golongan Darah Shaina, Nama Isteri / Suami Riwayat penyakit yang pernah Giderita Olahraga kegemaran Informasi tain (ferokok LI] Tidak Merokok_ DATA INSTANST Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Tip. Fax.: Email: “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Untukmenjadiperhatian : 1, Formulir kesediaan yang telah dis lengkap di WAG Ofoonnney September 2021 Musauvicuddin (te, Dipindai dengan CamScannerLamplran 2; Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor : S.3jg/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal : 3 September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ball No. 12 Pematangslantar ~ Sumatera Utara 21142 E-mall : bdihkpematangslat antar@amail.com “ (0622) 23771 | TAHUN 021 Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) cna PELATIHAN Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya : kkk. ‘Tanggal mengikuti pelatihan ld. Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikutl seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, Muskisucddin Formulir ini dikirim sebagai bentuk kofirmasi peserta dikirim metalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran 1: Surat Kepala BOLHK Pematangsiantar Nomor + S.Q4YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal 1-3 September 2021 ‘01 LIR KESEDIAAN BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP roma DAN KEHUTANAN petaTHAN Bambi PEMATANGSIANTAR + | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 TA | 2021 E-mail : bdihkpematangsiantar@amall.com 7 Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI Hamatenion Best gH haan Geganwy [OP oe NIP (Bagi ASN) 2 Pangkat/Golongan (Bagi ASN) | ~ ‘Tempat Tanggal_Lahir PRS MAGA 19-69 199 Instansi Pengirim Wor en Wuyi Vangalninea Kelompok Tani/ Jabatan Tslidaler (obal lepo Lx Poyalung~ ‘Alamat Rumah Ranjar Playas mu TIp/HP 3082 Gyse 1340 Pendidikan Tsp CIsMP SMA (351[_}S2_| Bidang Studi : ‘Agama / Golongan Darah Nama Isteri / Suami Riwayat penyakit yang pernah diderita Olahraga kegemaran Taformasi lain TClMerokok _ LSA@ak Merokok DATA INSTANST ‘Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Tp. Fax.: Email “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Untukmenjadiperhatian : 1, Formulir kesediaan yang telah dist lengkap di WAG \ Tics Dipindai dengan CamScanner September 2021Lamplran2 : Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor + §,3Mg/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2024 Tanggal September 2021 MITMEN BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KO! KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ball No, 12 Pematangslantar ~ PELATIHAN — Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu ‘Sumatera Utara 21142 E-mall : bdlhknematanaslantar@amall.com 7 71 | TAHUN oat Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 237 ee LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama + decline — Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lalnnya : shawilidater...A.cl Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, [aia Fitsiani Formulir ini dikirim sebagai bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran 1: Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Hiomor «—_‘S.4¥BDLHK3/SPKD/DIK-2/9/2021 Tanggal : 3 September 2021 Nt BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KESEDTAAY DAN KEHUTANAN peaTHan | PEMATANGSIANTAR 1 | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar — Sumatera Utara 21142 TA 2021 E-mail : bdihkpematanasiantar@qmail.com . Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI LT eae Acwcch 5A NIP (Bagi ASN) = Pangkat/Golongan (Bagi ASN) Tempat Tanggal Lahir KAMPUNG pu. A-t-\ggy Instansi Pengirim pt very valll_ apart edn Kelompok Tani Jabatan Eoalila L yb ‘Alamat Rumah IDEsA om wae (78. _ Email: Tip/HP + Pendidikan so Cismp sma Csi(_)s2_| Bidang Studi: ‘Agama / Golongan Darah \hana ‘Nama Isteri / Suami Copria EtWanita Riwayat penyakit yang pernah diderita ~ Olahraga kegemaran Informasi fain Comerokok EV Tidak Merokok DATA INSTANST Narva Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Tp. Fax. t Email : “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Untukmenjadiperhatian : September 2021 1, Formulir kesediaan yang telah diisi lengkap di WAG t m/f ) Aspata! Srey Dipindai dengan CamScannerLamplran 2; Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Nomor + S.JMg/BOLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal September 2021 [BAUAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMDAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA MATANGSIANTAR ES ehiere PELATIHAN Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Jalan Ball No. 12 Pematangsiantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 i: bollhknematanastantar@amal.com : (0622) 23771 | TAKUN 021 ee. (0622) 23908 Fax. (0622) ee LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama 2 ASML cal nstac/GapoltarkTH/Lainnya + CASITA ‘Tenggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah int menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seuruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang Ginyeteken dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, Aw Asura Sare) Formulir ini dikirim sebagal bentuk kofirmasl peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerSurat Kepala BDLHK Pematangsiantar Lampiran t+ Nomor :_-S,94YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal +93 September 2021 (ESEDIAAN. BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP {OREM I DAN KEHUTANAN: PELATIHAN: : bt PETIATANCCTAITTART : | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No, 12 Pematangsiantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 TA :| 2021 E-mal : bdlhkematangsiantar@amail.com : | Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut gelar Crria Cwanita pendidikan) AVEIADN Ut NIP (Bagi ASN) Pangkat/Golongan (Bagi ASN) ‘Tempat Tanggal_Lahir amrua DARL O - O3- 144% Instansi Pengirim LOT. icp \atltastal pn fnumes ci Kelompok Tani/ Jabatan Aalidator Lenka! uv a ‘Alamat Rumah 2 ‘yenman _ Emai TIp/HP : 083 64403100 Pendidikan Csp Cjsmp (7) sma (351(_]S2_| Bidang Studi : ‘Agama / Golongan Darah Islam Nama Isteri / Suami Riwayat penyakit yang pernah diderita Olahraga kegemaran Informasi fain Gadmerokok C8 Tidak Merokok DATA INSTANSI Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan Alamat Kantor Tip. : Fax. ¢ Emai “Dengan Ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E- Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Untukmenjadiperhatian : hs September 2021. 1. Formulir kesediaan yang telah diisi lengkap di WAG ( Sully ) Sufesaor Lurns Dipindai dengan CamScannerLampiran 2; Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor + S,)4s/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal + September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN LEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ball No, 12 Pematangstantar — PELATIHAN Pelatthan Teknik Pengolahan Bambu ‘Sumatera Utara 21142 E-mall: balhkpematanastantar@amail,com . 108 Fax, (0622) 23771 | TAHUN po2i Telp. (0622) 23908 Fax, (0622) Hebd LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal Instas\/Gapoktan/KTH/Lainnya + faea tidak. ‘Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah inl menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh Kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara balk. ‘Tertanda, reper! FLBIS Formullir ini dikirim sebagai bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran 1 Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Nomor 5, 9%:7BDLHK3/SPKD/OIH-3/9/2021 Fanggal "3 September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KESEDIAAN, Reena PELATIHAN | : | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No, 12 Pematangsiantar — Sumatera Utara 21142 TA . E-mail : bdlhknematanasiantar@amall.com sl aad Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 2371 DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut gelar Terria Clwanita pendidikan) Mulan d Gaul " : NIP (Bagi ASN) Pangkat/Golongan (Bagi ASN) Tempat Tanggal_Lahir NG Tara 12-02-1991 Instansi Pengirim (rept ts Vansuleanyeea Kelompok Tani/ Jabatan Posilatac Lakai vp 1% ‘Alamat Rumah Qn Vea Bau Email TIp/HP 0922 3521 4452. Pendidikan sd CISMPLISMAoISIL1S2_| Bidang Studi: ‘Agama / Golongan Darah islam Nama Isteri/ Suami Riwayat penyakit yang pernah diderita Olahraga kegemaran fener Informasi fain ToMerokok — EATidak Merokok DATA INSTANSI ‘Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan’ ‘Alamat Kantor Tp. Fac: Email: “Dengan Ini menyatakcan Kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Molalui Metode Full E- Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku ‘Untukmenjadiperhatian : ot September 2021, 1, Formulir kesediaan yang telah dis lengkap di WAG ( ) Auamod 92a, pAackuat Dipindai dengan CamScannerLamplran 2: Surat Kepala BOLHK Pematangslantar Nomor + S.J ODLHK3/SPKO/DIK-3/9/2021 Tanggal 13 September 2021 | BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN CEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ball No, 12 Pematangslantar ~ Sumatera Utara 21142 E-mail : balhknematanastantar@amall.com PELATIHAN — Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Telp. (0622) 23908 Fax, (0622) 23771 | TAHUN 024 pace aaa ANGGARAN LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama 2 TAsdloann un BARA AAA Asal Instas/Gapoktan/KTH/Lainnya : Sankaales. prey Tanggal mengikuti pelatihan lf Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesalkan pelatihan ini secara balk. Tertanda, Bla Muhammed fark Mecha Formulir ini dikirim sebagal bentuk Kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiean 1: Surat Kepata BOLHXK Pematengsiantar S. SSYBOUHKG/SPKD/DIK-3/9/2021 Nomor Tange +g September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN MIDUP _—FORMULIR KESEDIAAN DAN KEMUTANAN pcamnen PEMATANGSTANTAR Telrtk Pengolahen Bemba Jalon Rin fin, 12 Ramatangaiantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 ™! laa Esmafl : pdihknematanasiontar@amail.con Telp. (0672) 23908 Faw. (0622) 23771 I DATA PRIBADT Neceo faite [Cor Zi wanea Nal af thier to9s Ut ERT wiagoh O fargoburgan Frome Fath Fimtawnn Ty elie Sipelu= pele. Fee Ranqakaronn Email ; Ronrofa78 ie & gmail. Cem TIp/HP : OSS MN SYEY | Pendiian Tso Cisne Wisma si s2_| Bidang Stucl: - [Rgame 7 Gotongan Darah islam / 0 | Name Istert 7 Suse = L | Riwayat penyakt yang pernah | _ | Outrage kegemaran Bulstanoris [intomas ir ~[Coimerctok 21 Tidak Merokok } DATA INSTANST [Nome Pejatet Peagirin [Rect firey Bukammad Mhenet , [ Jebatan | Feral tt Fit Giiagah RR panpabungay Pangiest Golongen [ebro temper ai Toyaleleg , Fea. Raafabarpan Fab, Mandellng Natal Abarat Kantor een Fax. : Email : “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalul Metode Full £- Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang tal 2021 Dipindai dengan CamScannerLamplran 2: Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor :_S.)kg/BDLHK3/SPKO/DIK-3/9/2021 Tanggal September 2021 /BALAL DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITHEN KEHUTANAN Re Tonal Someienar | PELATIHAN Polatihan Teknik Pengolahan Bambu Sumatera Utara 21142 E-mail s bothknematangslontac@amall.com a 771 | TAHUN boat “Tedp. (0622) 23908 Fax, (0622) 23771 | THEE LEMBAR KOMITMEN PESERTA anna faite Nama UPT EPH WiLAYAH tx fAnttAGuNcAN Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya 4 Seplember Sd Py Serterber 2021 ‘Tanggel mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti selurah kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang ginyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. * Formulir ini dikrim sebagai bentuk kofirmasl peserta dikirim melalul WAG fana Dipindai dengan CamScannerSurat Kepala BDLHK Pematangsiantar Lampiran 1 Nomor $.94YBOLHKG/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanga! +5 September 2021 FORMULIR KESEDIAAN Teknik Pengolahan Bambu BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN PELATIMAN PEMATANGSIANTAR olan Bali No. 12 Pematangs: ‘Sumatera Utara 21142 TA | ona E-mail : pdihkoematanasiantar@amail.com . Telp. (0622) 23908 Fax, (0622) 23771 { DATA PRIBADI | Nama Lengkap (berikut gelar i Gipria Cl wanita [pexicinan) Vissi [NTP (Bagi ASN) i Golongan (Bagi ASN) + Tengge!_Lahir Lanyaboryon [28 MEL 1995 OPAL UA fanyebunson [sompok Tew baton Sdo€ KPH 1X Payaburet | Atemret Rumah TL Patera, frabungan L Email : Heyja8D63 CSt ny. CoM, TIp/HP 30622749)5F15 Tso Cisme (27 sma CisiC_s2_| Bidang studi: | Pendicion L | Agama / Golongan Darah Kiam (0 | Name Isten / Suami Ruska SARL | Raweret perk yang pernah [ Ciahrese kegemaran Sefak Bote | Informasi tain Wimerokok CL) Tidak Merokok. DATA INSTANST Nama Pejabet Pengirim oY fev Pat Nusiterel Jabsten I avyabynyen Pangiat Golongen Resshines Te-am ‘Aemat Kantor [Betas § Fer Katd(en fryoledinn Weatrayabaren fab Matiltiny Nata Fax. : “Penal “Dengan Ini menyatakan i untuk mengikuti Pelatinan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E- Learning secara penuh dan menglkuti semua ketentuan yang berlaku* Yntukmentadiperhatian : hq September 2021 1, Formulir kesediaan yang telah diisi : lengkap di WAG Cs CEnadi ) Dipindai dengan CamScannerLamplran2 Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor : §.3g/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal «3g, September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ballo 12 Pematongstontar~ | PELATIHAN Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Sumatera Utara 21142 " E-mail : blhknematanastantac@amall.com AHN pozt ‘Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 ANGGARAN LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lainnya ‘Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, Cwk Bradt Formulir ini dikirim sebagal bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG indai dengan CamScannerSurat Kepata HOLIIK Pematangslantar Lamplan Nomar 6,04 YODLHICS/SPKO/DIK-3/9/2024 Tanggal =|, September 2024 — = oe FORMULIR KESEDIAAN BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP eeabaeaonran peuaTinia — |; | Teknik Pengotahan Bambu Jalan Bali No, 12 Pematangslantar ~ Sumatera Utara 21142 th | 2021 E-mail : bdlhkoematanaslantar@amall.com . Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 | DATA PRIBADI REgN FAYNA RuvndO! Arria Cl wanita Tama Lengkap (berikut gelar pendidikan) NIP (Bagi ASN) __ _ Pangkat/Golongan (Baal ASN) Tempat Tanggal_Lahir TANG MUU 9G wun ab Instansi Pengirim UPL KA OITA AT PACT NBUINT RET ‘Kelompok Tani/ Jabatan TERING A OAK A\MPAWAN ‘Alamat Rumah Datan Lidaryo, Vor el. Gecuwnalor Vcona Hama panpbnsan Email : @prwel@gyal, Com TIp/HP : COIL Adpy GORY Pendidikan TJs0 (_JSMP RAMA _1S1L_]S2_| Bidang Studi: ‘Agama / Golongan Darah ySlAM Nama Isteri / Suami Riayat penyakit yang pernah diderita Olahraga kegemaran Informasi lain TMterokok [1 Tidak Merokok DATA INSTANST Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan Alamat Kantor Tip. Fax. : Email: Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu *Dengan inl menyatakan kesediaan untuk mengikuti mengikuti semua ketentuan yang Melalui Metode Full E- Learning secara penuh dan berlaku” September 2021 Untukmenjadiperhatian : 1, Formulir kesediaan yang telah diist lengkap di WAG CHyptaaeoneth ) indai dengan CamScannerLampiran 2 Surat Kepala BDLHK Pematangstantar Nomor }$,Q\3/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal tg September 2021 JBALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN LEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA, PEMATANGSIANTAR, Jalan Ball No, 12 Pematangsiantar~ | PELATIHAN Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu ‘Sumatera Utara 21142 mall : bdihkpematangstantar al Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 | TAHUN pozi IP. (0622) mm (0622) ANGGARAN LEMBAR KOMITMEN PESERTA _ REID FAZAR RIMALD | UPT pH WiLayal be CANY ABUNGAM} ber 202, Nama Asal Instasi/Gapoktan/KTH/Lalnnya : ‘Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, ae im sebagai bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran 1 Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Nomor S.94BDLHK3/SPKO/DIK-3/9/2021 Tanggal +3 September 2021 BALAI DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KESEDIAAN DAN KEHUTANAN PEMATANGSIANTAR PELATIHAN : | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar — ‘Sumatera Utara 21142 : E-mal: balhkpematangsiantac@amail.com | “* deze Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI Nama Lengkap (berikut gelar ‘i it hots Macina Quueen [Pia Cwarita NIP (Bagi ASN) = Pangkat/Golongan (Bagi ASN) = Tempat Tanggal Lahir PaQANe, 17 quri_go | Instansi Pengirim WPT. KOH Wilayoh [x Panyabungan Kelompok Tani/ Jabatan Tenaga bality Pimbawar ‘Alamat Rumah Desa banler maga, Fab. Mandailing Natal Email: marina tuvera 2 @ Yahoo .Com| TIP/HP : OI2GI34 2708 Pendidikan Ls0 CJsMP SMA TZ1siL1s2_| Bidang Studi : foGologr ‘Agama / Golongan Darah Slam / 0) Nama Isteri / Suami wFhan Riwayat penyakit yang pernah _ diderita Olahraga kegemaran Wenyonyt Informasi lain CoMerokok [2] Tidak Merokok DATA INSTANST Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Tip. = Fax. Email : “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E- Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Untukmenjadiperhatian : 1. Formulir kesediaan yang telah diist lengkap di WAG September 2021 o Dipindai dengan CamScannerLampian 2s Surat Kopala BOLNK Pematangslantar Nomor 3 SMVEDLHKA/SPRD/DIK-/9/2021 Tanggal September 2024 Sumatera Utara 21142 Emall iedirematanastntanamalh cam TANUN al 18 Fax. 2) in 2. Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) Jrcenean DALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN] LENBAR KOMITMEN KENUTANAN oe _PESERTA 7 PEMATANGSIANTAR Jalan Ball Nei Pematangstantar = PELATIHAN Polatihan Teknik Pengolahan Bambu LEMBAR KOMITMEN PESERTA Agar ama __matuda OweErs . Asal nstasyGapoktan/ATHMLainnya + UNAGA, BARTIFVAM AM KM We Fay 14 =, Setember 20 ‘Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah int menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal —pelaksanaan pembelajaran terampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesalkan pelatihan ini secara balk, Tertanda, 2 i to ow i Abuvean! Formulir inl dikirim sebagal bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran1 : Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor : $.94YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal —:—-g, September 2021 EDIAAN. BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KESEDIAN DAN KEHUTANAN PELATIHAN | pamb PEMATANGSIANTAR + | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No. 12 Pematangslantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 TA Alen E-mail : bdlhkpematangsiantar@amail.com Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI : ‘Nama Lengkap (berikut gelar Axwith quun ertonon | JPria i wanita pendidikan) NIP (Bagi ASN) = Pangkat/Golongan (Bagi ASN) = _ ‘Tempat Tanggal_Lahir Mepaw, 2 Ae 1994 Instansi Pengirim WT FM OL PANYAGUNGA Kelompok Tani Jabatan TWAGR BAT) EIMBAWAN Alamat Rumah TL leton Sujuyo wo 0 MERAY Emall : nisariiongart@oreail: cor Tip/HP : SBWSONG S24y Pendidikan Cs0 ism [7] sma (SiC) S2_| Bidang Studi :_Faturnne! ‘Agama / Golongan Darah aM] B Nama Isteri / Suami SANEA KAHIM ereND) ASUTION Riwayat penyakit yang pernah _ diderita Olahraga kegemaran REN ANG Informasi fain Comerokok [71 Tidak Merokok DATA INSTANSI Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Tip. Fax. Email: “Dengan Ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Full E-Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku” Untukmenjadiperhatian ; Dy tember 2021 1, Formulir kesediaan yang telah diis lengkap di WAG Dipindai dengan CamScannerLamplran 2; Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor + S.348/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal +: —_g, September 2021 DALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITHEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ball No, 12 Pematangstantar — PELATIHAN Pclatihan Teknik Pengolahan Bambu Sumatera Utara 21142 E-mail : belhknematanasiantar@amall,com 622) 23771_| TAHUN po2t Telp. (0622) 23908 oe (0622) owe LEMBAR KOMITMEN PESERTA vrs AUUA prTov@n Nama Asal Instasi/Gapoktan/KTHY/Lalnnya + ..eNBOR,,SAET._ PIMb ent Tanggal mengikuti pelatihan Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang Ginyatakan dengan jadwal —pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara balk, Tertanda, Formulir ini dikirim sebagal bentuk kofirmasi peserta clikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran 1 Surat Kepala BOLIK Pematangslantar Nomior 5. 94YBOLHK3/SPIO/O1K-3/9/2021 Tanggal +3, September 2021 BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP FORMULIR KESEDIAAN DAN KEHUTANA FE eEntina PELATIHAN | ; | Teknik Pengolahan Bambu Jalan Bali No. 12 Pematangslantar ~ Sumatera Utara 21142 TA lane E-mal : balhkpematanasiantar@omall.com +) 202 [_Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADT ‘Nama Lengkap (berikut gelar veer it tena Elda Fitri Yani H,S-H pri (Wanita NIP (Bagi ASN) - Pangkat/Golongan (Bagi ASN) |- Tempat Tanggal_Lahir Padangadimpuan, 22 Maret 199F Instansi Pengirim : Kelompok Tani/ Jabatan ‘Alamat Rumah -Delima Kel- Gipolu- polu_ Panyaburgan Email : eldahovahap hay mel com] Th/HP + (BIS AGT & Pendidikan Tso CJsMP 1 SMA G71SiL1S2_| Bidang Studi : Kehultanar ‘Agama / Golongan Darah Wam /B Nama Isteri / Suami 5 Riwayat penyakit yang pernah | _ diderita Olahraga Kegemaran [Balu “Tanalets Informasi lain ColMerokok _ [ZI Tidak Merokok DATA INSTANSI ‘Nama Pejabat Pengirim Jabatan, Pangkat Golongan ‘Alamat Kantor Tip. Fax. Email: ikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengil berlaku’ Melalui Metode Full E- Learning secara penuh dan mengikuti s semua ketentuan yang Untukmenjadiperhatian Formulir kesediaan yang telah diisi lengkap di WAG ‘September 2021 Dipindai dengan CamScannerLamplran 2; Surat Kepala BDLHK Pematangslantar Nomor } §.34g/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal ag, September 2021 [BALAI DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP- DAN TEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Bale 12 Pematangstantar~ | PELATIHAN Pelatthan Teknik Pengolahan Bambu ‘Sumatera Utara 21142 E-mail: il.com Ip. 23908 Fax. (0622) 23771 | TAHUN 021 Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) TRON ay LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama , Elda Fitri, Yani Harahap, S:Hut Asal Instasy(Gapoktan/KTH/Lainnya + SEMI, Pangabungan ‘Tanggal mengikuti pelatihan i Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang dinyatakan dengan jadwal — pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik. Tertanda, Formulir ini dikirim sebagal bentuk kofirmasi peserta dikirim melalui WAG Dipindai dengan CamScannerLampiran1 : Surat Kepala BDLHK Pematangsiantar Nomor :§,94YBDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal §~—- September 2021 RMULIR KESEDIAAN BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP For a DAN KEHUTANAN PELATIHAN . lahan Bambu PEMATANGSIANTAR +} Teknik Pengo! Jalan Bali No. 12 Pematangsiantar ~ ‘Sumatera Utara 21142 ™! Ao E-mail : bdlhkpematanasiantar@amall.com . Telp. (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 DATA PRIBADI Nama Lengiap (beriut gear Tye Sqny |CtPia ClWanita endidikan) NIP (Bagi ASN) Pangkat/Golongan (Bagi ASN) | Tempat Tanggal_Lahir jantong . 19-10 (a ——— Instansi Pengirim IUgr-\epH AL x [anager Kelompok Tani/ Jabatan Tenaga farick Pile soovt ‘Alamat Rumah Desa” Ginntona (Cec. Lembah Fare Marmpr Email : TIp/HP 20823 3058 B54 Pendidikan Cso Cysmp(-] SMA (JsiC_]$2_| Bidang Studi : ‘Agama / Golongan Darah ‘Slam 70 ee Biurana Ye wen Riwayat penyakit yang pernah |] __ diderta Olahraga kegemaran TouluT ongs Informasi fain Cemerokok (J Tidak Merokok DATA INSTANST Nama Pejabat Pengirim Jabatan Pangkat Golongan Alamat Kantor Tp. Fax. Email : “Dengan Ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Melalui Metode Fu// E- Learning secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku" Untukmenfadipertatian : September 2021 1, Formulir kesediaan yang telah dist e lengkap di WAG Sa ( ) L Maran Sant Dipindai dengan CamScannerLamplran 2: Surat Kepala BOLHK Pematangslantar Nomor S.QMg/BDLHK3/SPKD/DIK-3/9/2021 Tanggal “3, September 2021 |BALAT DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP DAN TEMBAR KOMITMEN KEHUTANAN PESERTA PEMATANGSIANTAR Jalan Ball No, 12 Pematangsiantar= | PELATIHAN —pelatihan Teknik Pengolahan Bambu Sumatera Utara 21142 ‘Ermall: balhkpomatanaslantar@amal.com Telp, (0622) 23908 Fax. (0622) 23771 | TANUN 021 felp. (0622) 2: “ax. (0622) en LEMBAR KOMITMEN PESERTA Nama Asal Instasi/Gapoktan/KFH/Lalnnya : \APT:...\ PH ‘Tanggal mengikuti pelatihan Ser ‘Saya_yang bertandatangan dibawah ini menyatakan berkomitmen untuk mengikuti seluruh kegiatan dalam pembelajaran Pelatihan Teknik Pengolahan Bambu yang Sinyatakan dengan jadwal pelaksanaan pembelajaran terlampir dengan segala konsekuensinya dan tanggungjawab hingga menyelesaikan pelatihan ini secara baik, Tertanda, As Formulir ini dikirim sebagal bentuk kofirmasl peserta dikirim melalul WAG Dipindai dengan CamScanner