tas BPJS Kesehatan @x.4@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor — : 1539/V-06/0822 ‘Tangerang, 09 Agustus 2022 Lampiran : 1 (satu) berkas Hal Pelaksanaan Perpanjangan Kerja Sama dan Rekredensialing FKTP Yth. 1. Kepala/Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama 2. Kepala/Pimpinan Apotek PRB Provider BPJS Kesehatan Cabang Tangerang di Tempat Kami ucapkan terima kasih kepada seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) atas dukungan dan kerjasama dalam memberikan pelayanan kepada peserta Program Jaminan Kesehatan. Sehubungan dengan akan berkahirnya masa berlaku Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan, khususnya pada Pasal 10 ayat 2 yang menyebutkan “Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini melalui surat tertulis”, maka kami sampaikan hal sebagai berikut: 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 99 Tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, dalam menetapkan pilihan Fasilitas Kesehatan, BPJS Kesehatan melakukan seleksi dan kredensialing menggunakan kriteria teknis dengan berpedoman pada Peraturan Menteri. Seleksi dan kredensialing tersebut melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Faskes. 2. Rekredensialing adalah proses penilaian ulang terhadap pemenuhan persyaratan kriteria wajib, kriteria teknis dan penilaian kinerja pelayanan terhadap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), dalam rangka menilai kesesuaian prosedur pelayanan FKTP berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dalam rangka akan melakukan perpanjangan kerja sama dengan BPJS Kesehatan 3. Berkaitan dengan kebijakan jaminan pelayanan kesehatan pada masa pandemi/New Normal, kegiatan rekredensialing dapat dilaksanakan dengan 3 (tiga) mekanisme yaitu a. Kunjungan langsung dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan. b. Melalui video conference. ¢. Melalui pengiriman foto/video. 4. BPJS Kesehatan akan melaksanakan rekredensialing bersama Tim Kredensialing Dinas Kesehatan Kota Tangerang, Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan dan/atau CABANCASAS@SRRRRLItAS Kesehatan. JI Perintis Kemerdekaan I! No.2 Cikokol Kel. Babakan Kee. Tangerang Kota Tangerang Telp.021-5527163 / 5532709 hitp/wwwbpjs-keschatan goid keu-tangerang@bpjs-kesehatan.g0.id5. Terkait kegiatan tersebut, FKTP dapat mempersiapkan dokumen kelengkapan rekredensialing dalam bentuk a. Berkas Hard copy disampaikan ke BPJS Kesehatan Cabang Tangerang dan; b. Melakukan uplod dokumen Soft copy pada email: rekredensialin mail, com (Berkas Kelengkapan sesuai dengan point terlampir pada surat) 6. Kelengkapan rekredensialing tersebut diharapkan telah di sampaikan kepada kami selambatnya pada tanggal 13 Agustus 2022. 7. Setelah dokumen persyaratan rekredensialing terpenuhi, FKTP dapat mengisi formulir self asesmen dalam Aplikasi Health Facilities Information System (HFIS) BPJS Kesehatan 8. Adapun hal-hal yang perlu di persipkan sebelum pelaksanaan rekredenisaling FKTP melalui kunjungan langsung maupun dalam bentuk video conference kami sampaikan sebagaimana terlampir II pada lampiran surat, 9. Kontak person rekredensialing BPJS Kesehatan dapat menghubungi Bidang Penjaminan Manfaat Primer (PMP) dengan saudari Marisska Nomor HP 081211634434 atau Nisa Nomor HP: 08989746061 Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih Yudhi Wahyu Cahyono ‘Tembusan: 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan Ketua PKF! Wilayah Tangerang Ketua Asklin Wilayah Kota Tangerang Selatan Kepala Kantor BPUS Kesehatan Kota Tangerang Selatan ZF /aa/PK.00Lampiran | Surat Nomor: 1539/1V-06/0822 ‘A. Dokumen Persyaratan Rekredensialing FKTP |. Persyaratan Administrasi Mutlak 1. Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS 2. Surat Izin Operasional Puskesmas/Klinik Pratama/Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi 3. Surat Izin Praktik Dokter Umum, Dokter Gigi (SIP), Perawat (SIPP), Surat jin Pratktik Apoteker (SIPA) dan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) Surat Izin Praktik Tenaga Medis Refraksionis Optisien/Optometris. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Badan Usaha 6. Salinan Kerjasama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan Laboratorium,Apotek,dan Bidan Praktik Swasta) 7. Sertifikat Akreditasi (Bagi FKTP dengan sertifikat akreditasi yang masih aktif), bagi FKTP yang belum akreditasi agar melampirkan Surat komitmen Mutu Layanan sesuai dengan format Surat Edaran Kemenkes 8. Surat Pemyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional on Il, Persyaratan Teknis A. Sumber Daya Manusia. 1. Rekapan jumlah tenaga medis terdaftar di FKTP yang tertera pada aplikasi HFIS (Berkas boleh diambil dalam bentuk screenshoot pada aplikasi HFIS) 2. Sertifikat Pelatihan Kompetensi (Dokter di FKTP) B. Sarana dan Prasarana 1. Ruang Pendukung: Foto dokumentasi Ruang tunggu, Ruang Pendaftaran, Ruang Periksa/Konsultasi Poli Umum, Ruang Periksa Poli Gigi, Ruang Periksa KIA, Ruang Tindakan, Ruang Rekam Medik, Ruang Obat/ Farmasi, Ruang Admin/ Tata Usaha, Ruang Laboratorium (Jika satu atap), Toilet Pasien, Pojok Asi 2. Perlengkapan Alat Refraksi Mata Foto dokumentasi alat : Snellen Chart, Pinhole, Kartu jeger, Satu set trial frame dan trial lenses 3. Perlengkapan Penunjang Administrasi Foto dokumentasi Kartu Pasien, Blanko Resep, Formulis persetujuan tindakan medik (informed consent), Formulir keterangan sehat/sakit, Forulir Rujukan, Tempat penyimpanan berkas rekam medis, tempat penyimpanan buku/blanko/formulir 4. Perlengkapan Penunjang Umum Foto dokumentasi Alat komunikasi (Telepon), Dispenser pasien, TV, Alat Pemadam Kebakaran, AC/Kipas Angin, Sistem Antrian Terkoneksi Mobile JKN 5. Perlengkapan Edukasi Peserta: Foto dokumentasi Poster/Leaflet, Alat Peraga/model, DVD Player/ LCD, ‘Soundsystem. 6. Sarana Penanganan Keluhan PesertaFoto dokumentasi contak person, kontak saran, informasi banner C. Komitmen Pelayanan 1 2. 3. 4. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL s 15% Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Mengelola PRB daniatau ProlanisB. Dokumen Persyaratan Rekredensialing Apotek PRB |. Persyaratan Administrasi Mutlak 1. Surat Permohonan Perpanjangan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS 2. Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek) 3. Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik a) SIPA bagi Apoteker; atau b) SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek 5. Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional EN Il, Persyaratan Teknis A. Sumber Daya Manusia 1. Rekapan nomor kartu BPJS Pemilik dan karyawan Apotek 2. Rekapan jumiah tenaga kefarmasian, tenaga teknis kefarmasian dan tenaga non kefarmasian terdaftar di Apotek B. Kelengkapan Sarana dan Prasarana 1. Foto dokumentasi Papan nama SIA dan SIPA, Ruang penerimaan resep, Ruang Pelayanan Resep dan Peracikan, Ruang Penyerahan Obat, Ruang Konseling, Ruang penyimpanan sediaan farmasi alat kesehatan dan bahan medis habis pakai, Ruang Arsip, Komputer untuk kiaim obat, Jaringan Internet, Genset. ©. Sistem dan Prosedur 1. Foto dokumentasi Survei kepuasan pasien, sistem penglolaan antrian, jenis pengelolaan pencatatan stock obat. D. Komitmen Pelayanan 1. Foto dokumentasi data perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit 1 (satu) tahun kebelakang melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan peraturan Kementerian Kesehatan) 2. Pengadaan obat program rujuk balik baik melalui e-purchasing maupun secara manual 3. Pelayanan Program Rujuk Balik berbasis__ Medication Therapy Management/Manajemen Terapi MedikamentosaLampiran II Surat Nomor : 1539/IV-06/0822 Hal-hal yang perlu di persipkan sebelum pelaksanaan rekredenisaling FKTP A. Persiapan Pelaksanaan Rekredensialing Kunjungan langsung 1 2 3. 4. B. Persiapan Pelaksanaan Rekredensialing Melall 1 Menyerahkan Dokumen Persyaratan Rekredensialing FKTP kepada BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan Wilayah nya sebelum kunjungan dilaksanakan Mengisi form Selft Assessment Rekredensialing pada Aplikasi HFIS sebelum kunjungan dilaksanakan Pimpinan/Kepala/Dokter Penaggung Jawab FKTP dan PIC wajib berada di tempat dan mengikuti kegiatan pelaksanaan Rekredensialing Memastikan seluruh sarana dan prasara yang tersedia, sesuai dengan panduan pelaksanaan rekredensialing FKTP (Sebagai point penilaian) fideo conference Menyerahkan Dokumen Persyaratan Rekredensialing FKTP kepada BPJS Kesehatan dan Dinas Kesehatan Wilayah nya sebelum _pelaksanaan Rekredensialing Mengisi form Selft Assessment Rekredensialing pada Aplikasi HFIS sebelum pelaksanaan Rekredensialing, Pimpinan/Kepala/Dokter Penaggung Jawab FKTP dan PIC wajib berada di tempat dan mengikuti kegiatan video Conference pelaksanaan Rekredensialing, Membuat Powerpoint Presentasi Rekredensialing FKTP sesuai dengan draft yang telah di sampaikan Menyiapkan Sarana Media Komunikasi Video Conference (Minimal Leptop dan Jaringan internet yang stabil) Menyiapkan seluruh sarana dan prasara yang tersedia, sesuai dengan panduan pelaksanaan rekredensialing FKTP (Sebagai point penilaian)