SURAT KOMITMEN PELAYANAN PESERTA BPJS KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Nama Apotek : Apotek Kimia
Jabatan : Apoteker Penanggungjawab Apotek

Dengan ini menyatakan bersedia memberikan pelayanan kepada peserta

BPJS Kesehatan sebagai berikut :

1. Bersedia menjamin ketersediaan obat PRB.

2. Bersedia melakukan penagihan klaim secara elektronik (soft file) dan
menyediakan sarana pendukung.
3. Bersedia tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta
JKN.
4. Bersedia tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum
ataupun pasien JKN-KIS.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan itikad baik, dibuat

Bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum.

Tangerang, 11 Agustus 2022

Yang membuatpernyataan,

MATERAI 10.000