GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG BANYUMAS

Jl. Prof. Dr. Suharso No. 58 (Timur GOR Satria) Purwokerto 53114
Telp. (0281) 638320 • E-mail : kwarcabbanyumas.jateng@gmail.com

Nomor : 223/1102-B Purwokerto,10 April 2023

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Edaran Penilaian Pencapaian
Pramuka Garuda Tahun 2023

Kepada Yth.
1. Kepala/Rektor Perguruan Tinggi Negeri/Swasta
2. Kepala SMA/SMK/MA Negeri/Swasta
3. Kepala SMP/MTs Negeri/Swasta
4. Kepala SD/MI Negeri/Swasta
Se-Kabupaten Banyumas
Selaku Ketua Mabigus Gerakan Pramuka
di Tempat

Salam Pramuka,

Berdasakan Program Kerja Kwartir Cabang Banyumas Tahun 2023 c.q. Bidang Pembinaan Anggota Muda, kami
akan menyelenggarakan kegiatan Penilaian Pencapaian Pramuka Garuda Golongan Siaga, Penggalang,
Penegak dan Pandega Tingkat Kwartir Cabang Banyumas Tahun 2023 yang akan dilaksanakan dengan
ketentuan sebagai berikut :

1. Kegiatan Penilaian Pencapaian Pramuka Garuda Kwartir Cabang Banyumas Tahun 2023 akan dilaksanakan
pada bulan April s.d. Agustus 2023 di kwartir ranting masing-masing dengan linimasa sebagaimana tersebut
didalam petunjuk pelaksanaan.
2. Setiap pangkalan/gugusdepan mengirimkan minimal 5 (lima) peserta didik putra dan 5 (lima) peserta didik
putri sesuai dengan golongannya.
3. Menyebarluaskan dan mensosialisasikan petunjuk pelaksanaan kegiatan ini kepada peserta didik dan dengan
dibantu oleh pembinanya menyiapkan segala kelengkapan administrasi dan portofolionya.
4. Menyelesaikan dan mengupayakan dengan semaksimal mungkin pencapaian SKU dan SKK sesuai dengan
tahapan yang wajar dan ketentuan petunjuk penyelenggaraan yang berlaku.
5. Syarat dan ketentuan peserta, materi kegiatan dan tatacara penyusunan portofolio selengkapnya tercantum
didalam Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan sebagaimana terlampir dalam edaran ini.
6. Hal-hal lain terkait informasi teknis kegiatan dapat ditanyakan melalui kontak personal yang ada didalam
petunjuk pelaksanaan.

Demikian surat edaran ini kami sampaikan, atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Kwartir Cabang Banyumas

Ketua,

Agus Nur Hadie, S.Sos., M.Si.

Tembusan :
1. Bupati Banyumas selaku Ketua Mabicab Gerakan Pramuka.
2. Sekda Kabupaten Banyumas selaku Ketua Mabicab Harian Gerakan Pramuka.
3. Kepala Dinporabudpar Kabupaten Banyumas.
4. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banyumas.
5. Kepala Kantor Kementrian Agama Kabupaten Banyumas.
6. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah X Provinsi Jawa Tengah.
7. Kwartir Ranting Gerakan Pramuka se-Banyumas.
8. Pertinggal.
 PETUNJUK PELAKSANAAN
PENILAIAN PENCAPAIAN PRAMUKA GARUDA
KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023

Purwokerto, April – September 2023

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG BANYUMAS
BIDANG PEMBINAAN ANGGOTA MUDA
Jl. Prof. Dr. Suharso No. 58 Purwokerto 53114
Telp. (0281) 638320
E-mail : kwarcabbanyumas.jateng@gmail.com
 PETUNJUK PELAKSANAAN
PENILAIAN PENCAPAIAN PRAMUKA GARUDA
KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023

A. PENDAHULUAN
Gerakan Pramuka dalam menerapkan Prinsip Dasar Kepramukaan dan Metode Kepramukaan selalu
melalui berbagai media kegiatan yang menarik, menantang, menyenangkan yang mengandung pendidikan
dalam usaha mencapai tujuannya. Manifestasi dari penerapan Metode Kepramukaan itu adalah
memberikan penghargaan berupa tanda kecakapan kepada setiap anggotanya yang berprestasi. Maka dari
itu Tanda Kecakapan Pramuka Garuda merupakan bentuk kiasan dasar lambang kehormatan, kemandirian,
kekuatan, yang diharapkan dapat memberi kebanggan bagi peserta didik.
Tanda Pramuka Garuda dimaksud untuk mendorong usaha dan merangsang minat anak didik ke
arah terbentuknya manusia seutuhnya. Pramuka Garuda ialah seorang Anggota Muda Gerakan Pramuka
yang telah mencapai kecakapan dan penghargaan tertinggi pada masing-masing jenjang pendidikan
kepramukaan atau golongan yang mana nantinya peserta didik tersebut dapat menjadi teladan baik bagi
sesama peserta didik dalam Gerakan Pramuka dan pemuda-pemuda lain di tengah masyarakat pada
umumnya. Mendasari latar belakang tersebut maka Kwartir Cabang Banyumas akan melaksanakan
kegiatan Penilaian Pencapaian Pramuka Garuda untuk Golongan Siaga, Penggalang, Penegak dan Pandega
Tahun 2023.

B. DASAR PENYELENGGARAAN
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2010, tentang Gerakan Pramuka.
2. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Nomor 07/Munas/2023, tentang Anggaran Dasar
dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka.
3. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 038 Tahun 2017, tentang Petunjuk
Penyelenggaraan Pramuka Garuda.
4. Keputusan Kwartir Daerah Jawa Tengah Nomor 076 Tahun 2019, tentang Petunjuk Pelaksanaan
Pengembangan Pramuka Garuda di Kwartir Daerah Jawa Tengah.
5. Program Kerja Kwartir Cabang Banyumas Tahun 2023 Bidang Pembinaan Anggota Muda.
6. Keputusan Kwartir Cabang Banyumas Nomor 049 Tahun 2023, tentang Penyelenggaraan Kegiatan
Penilaian Pencapaian Pramuka Garuda Tahun 2023.

C. TUJUAN DAN SASARAN

Tujuan Penilaian Pencapaian Pramuka Garuda adalah untuk :
1. Memberikan motivasi kepada Peserta Didik agar senantiasa mengamalkan Satya dan Darma Pramuka.
2. Meningkatkan kualitas dirinya secara terus-menerus dan dapat menjadi teladan yang baik bagi
sesama anggota Gerakan Pramuka maupun masyarakat luas, khususnya anggota muda.
3. Memberikan Kebanggan bagi kaum muda atas perbuatan baik yang senatiasa dilakukan, dibiasakan
dan dibudayakan melaui Gerakan Pramuka dan dalam keseharian.
Sasaran pemberian Tanda Pramuka Garuda adalah :
1. Menggiatkan setiap Pramuka untuk berusaha meningkatkan kecakapan dan keterampilan, sikap dan
tindakannya, sehingga dapat mempersiapkan diri menjadi tenaga pembangun bangsa dan negara.
2. Mewujudkan usaha kegiatan pendidikan bagi para remaja untuk menerapkan Prinsip Dasar
Kepramukaan dan Metode Kepramukaan.
3. Menarik minat kaum muda, terutama Peserta Didik untuk mengikuti jejak Pramuka Garuda.

D. WAKTU DAN TEMPAT

1. Pelaksanaan Penilaian Pencapaian Pramuka Garuda Tahun 2023 akan dilaksanakan dalam tahapan
sebagai berikut :
a. Tahap I Pengiriman Berkas/Portofolio Syarat Pramuka Garuda:
Waktu Pelaksanaan : April s.d. Agustus 2023
Batas akhir pengiriman : Sabtu, 19 Agustus 2023 - Pukul 16.00 WIB
Tempat : Kwartir Ranting masing-masing
Petugas : Tim Pelaksana Pengembangan Pramuka Garuda Kwarran
b. Tahap II Proses Penilaian Berkas/Portofolio Calon Pramuka Garuda oleh Tim Penilai :
Waktu Pelaksanaan : Senin s.d. Kamis, 21 s.d. 24 Agustus 2023
Tempat : Kwartir Ranting masing-masing
Petugas : Tim Penilai
c. Tahap III Proses Penilaian Tahap II Wawancara/Tatap Muka :
Waktu Pelaksanaan : Sabtu s.d. Sabtu, 26 Agustus s.d. 02 September 2023
Tempat : Kwartir Ranting masing-masing
Petugas : Tim Penilai
Keterangan : Jadwal dan Alokasi Waktu Penilaian Tahap III Selengkapnya Terlampir
d. Tahap IV Pelantikan Pramuka Garuda Pramuka Garuda :
Waktu Pelaksanaan : Bulan September 2023
Tempat Pelaksanaan : Menyesuaikan
e. Khusus Golongan Penegak dan Pandega Proses Penilaian Tahap I s.d. III dilaksanakan
terpusat di Kwartir Cabang Banyumas dengan linimasa sesuai jadwal tertera
E. PESERTA
1. Peserta Kegiatan
a. Peserta kegiatan adalah Pramuka Golongan Siaga, Penggalang, Penegak dan Pandega di Wilayah
Kwartir Cabang Banyumas yang berasal dari Gugusdepan SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA dan
Perguruan Tinggi baik negeri maupun swasta yang memenuhi persyaratan menjadi Pramuka
Garuda.
b. Setiap pangkalan/gugusdepan mengirimkan minimal 5 (lima) peserta didik putra dan 5 (lima)
peserta didik putri sesuai dengan golongannya
2. Persyaratan Administrasi :
Peserta Didik dengan dibantu pembinanya mengirimkan berkas/portofolio persyaratan menjadi Pramuka
Garuda yang terdiri atas :
a. Formulir Biodata Peserta.
b. Surat Tugas dari Gugusdepan.
c. Pas foto pramuka ukuran 3 X 4 cm langsung di tempel di formulir.
d. FotoKopi Kartu Indonesia Anak (KIA) untuk golongan Siaga dan Penggalang, Kartu Tanda Penduduk
(KTP) untuk Golongan Penegak dan Pandega dan atau Kartu Keluarga (KK)
e. Melampirkan berkas persyaratan menjadi Pramuka Garuda sebagaimana blanko terlampir.
f. Semua persyaratan tersebut diatas beserta bukti/surat keterangan/portofolio syarat Pramuka Garuda
dihimpun dalam Snelhechter plastik warna Hijau untuk Golongan Siaga, warna Merah untuk
Golongan Penggalang, warna Kuning untuk Golongan Penegak dan warna Biru untuk
Golongan Pandega.
g. Persyaratan diberi keterangan Identitas yang lengkap meliputi; Nama, Golongan, Nomor Gudep,
Pangkalan, Kwartir Ranting.
3. Pendaftaran :
a. Pendaftaran dan pengiriman berkas/portofolio syarat pramuka garuda dilaksanakan sejak
diterimanya edaran ini sampai dengan 19 Agustus 2023 kepada Tim Pelaksana Pengembangan
Pramuka Garuda di Kwarranya masing-masing dan Kwarcab Banyumas untuk gol. penegak/pandega.
b. Mendaftar dan mengisi data dasar calon peserta Penilaian Pencapaian Pramuka garuda Tahun 2023
pada LINK :

https://bit.ly/pramukagaruda_bms2023
c. Membayar biaya pendaftaran/kontribusi peserta sebesar Rp75.000,- (Tujuh Puluh Lima Ribu
Rupiah) yang akan dipergunakan untuk :
1) Operasional Kegiatan Penilaian
2) Operasional Kegiatan Pelantikan
3) Sertifikat/Surat Tanda Kecakapan Pramuka Garuda
4) Stofmap Sertifikat
5) Lencana Pramuka Garuda
6) Badge Tanda Harian Pramuka Garuda
d. Biaya Pendaftaran/Kontribusi peserta wajib atau hanya diterima melalui transfer bank
pada rekening BKK Cabang Boenyamin, dengan Nomor Rekening : 25.12.01909 a.n.
IURAN ANGGOTA PRAMUKA KWARCAB BANYUMAS.
e. Notifikasi Bukti Transfer Pendaftaran agar dikirim via Whatsapp ke Bendahara Bidang Binamuda
Kwarcab Banyumas Kak Nur Laeli, S.Pd. dengan Nomor Handphone (0821 3870 6274) dan slip
setoran asli agar di Fotokopi dan disertakan dalam bendel administrasi.
f. Bagi peserta didik yang dinyatakan tidak lulus dikarenakan belum memenuhi persyaratan yang
telah ditentukan, uang pendaftaran akan dikembalikan utuh dengan mekanisme pengembalian akan
diatur dan ditentukan kemudian. Adapun peserta didik yang bersangkutan masih dapat mengikuti
tahapan penilaian di tahun berikutnya.
g. Informasi kegiatan dan pendaftaran dapat ditanyakan melalui Kontak Personal :
1) Golongan Siaga :
Kak Nur Farida, S.Pd.SD. : 0821 3861 7438
Kak Rohmanto, S.Pd. : 0858 7083 2797
Kak Tofik Hidayat, S.Pd. : 0858 1521 8288
Kak Ari Aji Subektiono, S.Pd. : 0857 2655 3783
Kak Esti Setyana, S.Pd. : 0821 3418 9507
2) Golongan Penggalang :
Kak Joko Wahyanto, S.Pd.SD. : 0852 9136 0039
Kak Ngilman Safudin : 0856 6432 5042
Kak Achmad Sa’bani : 0821 3344 8845
Kak Rian Purwiyanti I., S.Pd., Gr. : 0813 2532 9326
Kak Aryani Hendarti, S.Pd.SD. : 0857 2703 8341
Kak Nina Pratiwi, S.Pd.SD. : 0857 2717 1179
3) Golongan Penegak/Pandega :
Kak Sugiman, S.Pd. : 0823 2325 1230
Kak Nur Laeli, S.Pd. : 0821 3870 6274
Kak Kuat Prayuga : 0895 2773 7410
Kak Shelvia Bella Novely : 0813 2812 5970
F. TIM PENILAI
1. Tim Penilai calon Pramuka Garuda untuk Tahun 2023 terdiri dari :
a. Unsur Pembina Pramuka dari gugusdepan.
b. Unsur Andalan Ranting.
c. Unsur Pelatih Pelatih Pembina Pramuka yang ada di Kwartir Ranting.
d. Tokoh Masyarakat yang kompeten dibidangnya
2. Persyaratan menjadi Tim Penilai Pramuka Garuda :
a. Berkualifikasi minimal lulusan Kursus Pembina Pramuka Mahir Tingkat Dasar (KMD), kecuali yang
berasal dari unsur Tokoh Masyarakat.
b. Mendapat mandat/tugas dari Kwartir Ranting dan rekomendasi dari Tim Pelaksana Pengembangan
Pramuka Garuda di tingkat ranting.
c. Tim Penilai sebagaimana tersebut diatas disahkan dengan Surat Keputusan Ketua Kwartir Cabang
Banyumas.

G. MATERI PENILAIAN
Materi penilaian Pencapaian Pramuka Garuda golongan Siaga, Penggalang, Penegak dan Pandega adalah
seperti yang tercantum dalam Surat Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 038
Tahun 2017, tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda.
1. Materi Penilaian Pencapaian Pramuka Garuda Golongan Siaga
a. Telah menyelesaikan Syarat Kecakapan Umum (SKU), tingkat Siaga Tata dan berlatih sekurang-
kurangnya 2 (dua) bulan setelah dilantik.
b. Telah memiliki Tanda Kecakapan Khusus (TKK) untuk Pramuka Siaga, sekurang-kurangnya 4
(empat) macam dari masing-masing bidang Kecakapan Khusus.
c. Dapat menunjukkan hasil hasta karyanya, sekurang-kurangnya 3 (tiga) macam.
d. Pernah mengikuti Pertemuan Pramuka Siaga di kwartirnya.
e. Pernah mengikuti Perkemahan Satu Hari (PERSARI).
f. Dapat menggunakan perangkat komputer.
2. Materi Penilaian Pencapaian Pramuka Garuda Golongan Penggalang
a. Telah menyelesaikan Syarat Kecakapan Umum (SKU), tingkat Penggalang Terap dan berlatih
sekurang-kurangnya 2 (dua) bulan setelah dilantik.
b. Telah memiliki Tanda Kecakapan Khusus (TKK) untuk Pramuka Penggalang, sekurang-kurangnya 5
(lima) macam dari masing-masing bidang Kecakapan Khusus. Sekurang-kurangny 2 (dua) macam
Tingkat Utama dan 3 (tiga) macam Tingkat Madya.
c. Menjadi contoh yang baik dalam pasukan penggalang, di rumah, di sekolah dan bermanfaat bagi
lingkungan pergaulannya, sesuai dengan satya dan darma Pramuka.
d. Dapat membuat hasta karya, sekurang-kurangnya 6 (enam) macam.
e. Dapat menggunakan perangkat komputer dan teknologi informasi minimal internet.
f. Dapat berkomunikasi menggunakan salah satu bahasa internasional.
3. Materi Penilaian Pencapaian Pramuka Garuda Golongan Penegak
a. Memahami UUD RI 1945, UU RI Nomor 12 Tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka.
b. Telah menyelesaikan SKU tingkat Penegak Laksana dan berlatih sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
setelah dilantik.
c. Menjadi Contoh yang baik dalam Gugus Depan, di rumah, di sekolah/perguruan tinggi, di tempat
kerja dan di masyarakat, sesuai dengan Trisatya dan Dasa Darma.
d. Telah memiliki Tanda Kecakapan Khusus (TKK) untuk Pramuka Penegak sekurang-kurangnya 9
(Sembilan) macam dari masing-masing bidang Kecakapan Khusus, sekurang-kurangnya 2 (dua)
macam Tingkat Utama dan 3 (tiga) macam Tingkat Madya. Jenis TKK yang diwajibkan berdasarkan
ketentuan Gugus Depan dimana Penegak berada.
e. Pernah mengikuti pertemuan Pramuka Penegak, di tingkat Ranting, Cabang, Daerah.
f. Tergabung dalam salah satu Satuan Karya dan mampu mengaplikasikan keterampilan di satuan
karya pramuka tersebut.
g. Aktif membantu Pembina di Gugus Depan.
h. Dapat mengoprasikan komputer dan memanfaatkan teknologi informasi internet.
i. Secara aktif menggunakan salah satu bahasa international.
j. Dapat menyelenggarakan suatu proyek produktif yang bersifat perseorangan atau bersama di
lingkungan.
k. Sebagai penabung yang rajin dan teratur.
l. Mampu menampilkan kecakapan di bidang seni budaya, olahraga, ilmu pengetahuan dan teknologi
di depan umum.
m. Dapat melakukan kegiatan pembangunan di lingkungan mulai dari perencanaan pelaksanaan, dan
penilaian.
4. Materi Penilaian Pancapaian Pramuka Garuda Golongan Pandega
a. Memahami dan dapat menjelaskan dengan baik UUD RI 1945.
b. Menjadi contoh yang baik dalam Gerakan Pramuka, di rumah, di sekolah atau perguruan tinggi, di
tempat kerja dan di masyarakat.
c. Sekurang-kurangnya telah mengikuti tiga kali acara yang dipilihnya antara lain :
 1) Pertemuan Pramuka Penegak dan Pandega di tingkat Ranting, Cabang, Daerah, Nasional atau
International.
2) Perkemahan Wirakarya, perkemahan salah satu Satuan Karya Pramuka (Saka), atau
perkemahan bakti sekurang-kurangnya di tingkat cabang.
3) Integrasi masyarakat, atau pembuatan proyek -proyek kegiatan.
d. Pernah membuat perencanaan, persiapan, pelaksanaan, pengawasan dan penilaian dari kegiatan
Pramuka Siaga, Pramuka Penggalang dan Pramuka Penegak.
e. Aktif membantu Pembina di Gugus Depan.
f. Dapat mengoperasikan komputer dan memanfaatkan teknologi informasi internet.
g. Secara aktif menggunakan salah satu bahasa internasional

H. SISTEMATIKA PENYUSUNAN PORTOFOLIO PESERTA

Sistematika dan tata urutan penyusunan portofolio peserta Penilaian Pencapaian Pramuka Garuda
golongan Siaga, Penggalang, Penegak dan Pandega Tahun 2023 adalah sebagai berikut :
1. Golongan Siaga :
a. Hard Cover
b. Soft Cover berisi Identitas Peserta Didik
c. Fotokopi Surat Tugas dari Gugusdepan (kolektif)
d. Formulir Biodata Peserta Didik
e. Fotokopi KTA
f. Fotokopi KIA/KK
g. Fotokopi Sertifikat Lulus Siaga Mula, Bantu dan Tata
h. SK Lulus Siaga Mula, Bantu dan Tata
i. Fotokopi Sertifikat Lulus TKK sejumlah yang dipersyaratkan.
j. Print out foto-foto proses pembuatan hasta karya; (bahan baku, proses awal, setengah jadi dan foto
jadi), hasta karya asli tetap dibawa pada saat proses wawancara.
k. Fotokopi Piagam Penghargaan bukti pernah mengikuti pertemuan/kegiatan Pramuka Siaga baik
ditingkat ranting, cabang dan atau kwartir diatasnya (contoh : Dianpinrung, Lomba Mewarnai, LCTP
Siaga, Pesta Siaga dll).
l. Fotokopi Piagam Penghargaan bukti pernah mengikuti kegiatan Perkemahan Satu Hari (PERSARI),
minimal di tingkat gugusdepan.
m. Buku SKU dan SKK asli yang dihimpun/diikat dan dikumpulkan dengan kemasan tersendiri untuk
disatukan dengan portofolio per-peserta didik menggunakan Map Plastik Kancing Warna Hijau.
2. Golongan Penggalang :
a. Hard Cover
b. Soft Cover berisi Identitas Peserta Didik
c. Surat Tugas dari Gugusdepan (kolektif)
d. Formulir Biodata Peserta Didik
e. Fotokopi KTA
f. Fotokopi KIA/KK
g. Fotokopi Sertifikat Lulus Penggalang Ramu, Rakit dan Terap
h. SK Lulus Penggalang Ramu, Rakit dan Terap.
i. Fotokopi Sertifikat Lulus TKK sejumlah yang dipersyaratkan.
j. Print out foto-foto proses pembuatan hasta karya; (bahan baku, proses awal, setengah jadi dan foto
jadi), hasta karya asli tetap dibawa pada saat proses wawancara.
k. Surat keterangan tanda bukti berkelakuan baik dilingkungan keluarga, lingkungan tempat tinggal,
sekolah dan pasukannya dan menjadi contoh/teladan bagi saudara dan teman-temanya.
l. Buku SKU dan SKK asli yang dihimpun/diikat dan dikumpulkan dengan kemasan tersendiri untuk
disatukan dengan portofolio per-peserta didik menggunakan Map Plastik Kancing Warna Merah.
3. Golongan Penegak :
a. Hard Cover
b. Soft Cover berisi Identitas Peserta Didik
c. Surat Tugas dari Gugusdepan (kolektif)
d. Formulir Biodata Peserta Didik
e. Fotokopi KTA
f. Fotokopi KTP/KK
g. Fotokopi Sertifikat Lulus Penegak Bantara dan Laksana.
h. SK Lulus Penegak Bantara dan Laksana.
i. Fotokopi Sertifikat Lulus TKK sejumlah yang dipersyaratkan.
j. Print out foto-foto tanda bukti aktif membina pramuka di satu gugusdepan.
k. Print out foto-foto tanda bukti mengikuti dan aktif di salah satu satuan karya.
l. Print out laporan dan foto-foto tanda bukti pernah menyelenggarakan suatu proyek produktif yang
bersifat perseorangan atau bersama dilingkungannya.
m. Print out laporan dan foto-foto bukti pernah melakukan kegiatan pembangunan di lingkungan mulai
dari perencanaan pelaksanaan, dan penilaian.
n. Fotokopi Buku Tabungan.
o. Buku SKU dan SKK asli yang dihimpun/diikat dan dikumpulkan dengan kemasan tersendiri untuk
disatukan dengan portofolio per-peserta didik menggunakan Map Plastik Kancing Warna Kuning.
 4. Golongan Pandega :
a. Hard Cover
b. Soft Cover berisi Identitas Peserta Didik
c. Surat Tugas dari Gugusdepan (kolektif)
d. Formulir Biodata Peserta Didik
e. Fotokopi KTA
f. Fotokopi KTP/KK
g. Fotokopi Sertifikat Lulus Pandega.
h. SK Lulus Pandega.
i. Fotokopi Ijazah KMD.
j. Fotokopi Sertifikat Lulus TKK sejumlah yang dipersyaratkan.
k. Surat keterangan tanda bukti menjadi contoh yang baik di Gerakan Pramuka, dirumah, disekolah
atau perguruan tinggi, ditempat kerja dan masyarakat.
l. Fotokopi Piagam Penghargaan bukti pernah mengikuti kegiatan yang dipilihnya, yaitu:
1) Pertemuan/kegiatan Pramuka Penegak dan Pandega baik ditingkat ranting, cabang, daerah,
nasional dan internasional (contoh : Dianpinsat, Raimuna, LPK, Peransaka, Musppanitera, Temu
Racana dll.).
2) Perkemahan Wirakarya, perkemahan salah satu Satuan Karya Pramuka (Saka), atau perkemahan
bakti sekurang-kurangnya di tingkat cabang.
3) Integrasi masyarakat, atau pembuatan proyek -proyek kegiatan.
m. Print out laporan foto-foto tanda bukti Pernah membuat perencanaan, persiapan, pelaksanaan,
pengawasan dan penilaian dari kegiatan Pramuka Siaga, Pramuka Penggalang dan Pramuka
Penegak.
n. Print out foto-foto tanda bukti aktif membina pramuka di satu gugusdepan.
o. Buku SKU dan SKK asli yang dihimpun/diikat dan dikumpulkan dengan kemasan tersendiri untuk
disatukan dengan portofolio per-peserta didik menggunakan Map Plastik Kancing Warna Biru.

I. PENUTUP
Demikian petunjuk pelaksanaan ini kami sampaikan sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan. Hal-hal lain
yang belum diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan ini akan diatur dan ditentukan kemudian.

Purwokerto, 10 April 2023

Ketua Kwartir Cabang Banyumas

Agus Nur Hadie, S.Sos., M.Si.

Lampiran I

JADWAL DAN ALOKASI WAKTU

PELAKSANA PENILAIAN TAHAP III (TATAP MUKA DAN WAWANCARA)
PRAMUKA GARUDA KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023

NO HARI/TANGGAL WAKTU KWARRAN TEMPAT

Purwokerto Barat
Purwokerto Timur
1. Sabtu, 26 Agustus 2023 08.00 – 16.00 WIB
Purwokerto Utara
Purwokerto Selatan
Tambak
2. Minggu, 27 Agustus 2023 08.00 – 16.00 WIB Sumpiuh
Kemranjen
Karanglewas
3. Senin, 28 Agustus 2023 08.00 – 16.00 WIB Kedungbanteng
Baturraden
Pekuncen
4. Selasa, 29 Agustus 2023 08.00 – 16.00 WIB Ajibarang
Cilongok
Gumelar Menyesuaikan
5. Rabu, 30 Agustus 2023 08.00 – 16.00 WIB
Lumbir
Rawalo
Jatilawang
6. Kamis, 31 Agustus 2023 08.00 – 16.00 WIB
Purwojati
Wangon
Sumbang
Kembaran
7. Jum’at, 01 September 2023 08.00 – 16.00 WIB
Sokaraja
Kalibagor
Somagede
Banyumas
8. Sabtu, 02 September 2023 08.00 – 16.00 WIB
Kebasen
Patikraja

NO HARI/TANGGAL WAKTU GOLONGAN TEMPAT

Penilaian Golongan SBP Kwarcab
9. Sabtu, 26 Agustus 2023 08.00 – 16.00 WIB
Penegak dan Pandega Banyumas

Catatan :
1. Kwartir Ranting melaporkan tempat/lokasi Penilaian Pencapaian Pramuka Garuda Tahap III (Tatap
Muka/Wawancara) kepada Kwartir Cabang Banyumas melalui Tim Pelaksana Pengembangan Pramuka
Garuda kepada Kontak Personal yang tertera di Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan 1 (satu) minggu sebelum
pelaksanaan.
2. Khusus Penilaian Golongan Penegak dan Pandega keseluruhan tahapan penilaian terpusat di Kwartir Cabang
Banyumas dengan Dewan Kerja Cabang (DKC) Banyumas sebagai Tim Pelaksana.

Kwartir Cabang Banyumas

Ketua,

Agus Nur Hadie, S.Sos., M.Si.

Lampiran II

FORMULIR BIODATA CALON PRAMUKA GARUDA II

TINGKAT KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023
GOLONGAN SIAGA

Kwartir Ranting Pangkalan :

Nama Lengkap Jenis Kelamin :
NIK (wajib diisi)
Tempat Lahir Tgl/Bln/Th
Agama Gol. Darah : NTA :
Alamat Rumah Kecamatan
Kabupaten/Kota Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
Pas Poto
Nama Orang Tua
3X4
Pekerjaan
Alamat Rumah Kecamatan
Kabupaten/Kota Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
PENDIDIKAN FORMAL
Tahun
Sekolah Nama Sekolah Kota Keterangan
Lulus
SD
-
KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun Nomor GUDEP : Pangkalan :
Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Bantu 1. 11.
Tata 2. 12.
Garuda 3. 13.
Giat Siaga yang telah diikuti 4. 14.
1. 5. 15.
2. 6. 16.
3. 7. 17.
4. 8. 18.
5. 9. 19.
6. 10. 20.

..................................., .......……………….
2023
Pembina Gugusdepan,
Calon Pramuka Garuda,

…………………………………………………….
………………………………………
Lampiran III

FORMULIR BIODATA CALON PRAMUKA GARUDA II

TINGKAT KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023
GOLONGAN PENGGALANG

Kwartir Ranting Pangkalan :

Nama Lengkap Jenis Kelamin :
NIK (wajib diisi)
Tempat Lahir Banyumas Tgl/Bln/Th
Agama Islam : Gol. Darah : NTA :
Alamat Rumah
Kec. Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
Pas Poto
Nama Orang Tua
3X4
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kec. Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
KEPRAMUKAAN
Penggalang Tahun Nomor GUDEP : Pangkalan :
Ramu TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Rakit PURWA MADYA UTAMA
Terap 1. 1. 1.
Giat Penggalang yang telah diikuti 2. 2. 2.
1. 3. 3. 3.
2. 4. 4. 4.
3. 5. 5. 5.
4. 6. 6. 6.
5. 7. 7. 7.
6. 8. 8. 8.
7. 9. 9. 9.
8. 10. 10. 10.

.................................., ....... ……………..…

2023
Pembina Gugusdepan,
Calon Pramuka Garuda,

…………………………………………………….
………………………………………
Lampiran IV

FORMULIR BIODATA CALON PRAMUKA GARUDA II

TINGKAT KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023
GOLONGAN PENEGAK

Kwartir Ranting Pangkalan :

Nama Lengkap Jenis Kelamin :
NIK (wajib diisi)
Tempat Lahir Banyumas Tgl/Bln/Th
Agama Islam : Gol. Darah : NTA :
Alamat Rumah
Kec. Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
Pas Poto
Nama Orang Tua
3X4
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kec. Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMA
KEPRAMUKAAN
Penegak Tahun Nomor GUDEP : Pangkalan :
Bantara TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Laksana PURWA MADYA UTAMA
1. 1. 1.
Giat Penegak yang telah diikuti 2. 2. 2.
1. 3. 3. 3.
2. 4. 4. 4.
3. 5. 5. 5.
4. 6. 6. 6.
5. 7. 7. 7.
6. 8. 8. 8.
7. 9. 9. 9.
8. 10. 10. 10.
Satuan Karya :
Nama Saka JUMLAH TANDA KECAKAPAN KHUSUS SAKA
Pangkalan Saka PURWA MADYA UTAMA
Dilantik Anggota

.................................., ....... ……………..… 2023

Pembina Gugusdepan, Calon Pramuka Garuda,

……………………………………………………. ………………………………………
Lampiran V

FORMULIR BIODATA CALON PRAMUKA GARUDA II

TINGKAT KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023
GOLONGAN PANDEGA

Kwartir Ranting Pangkalan :

Nama Lengkap Jenis Kelamin :
NIK (wajib diisi)
Tempat Lahir Banyumas Tgl/Bln/Th
Agama Islam : Gol. Darah : NTA :
Alamat Rumah
Kec. Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
Pas Poto
Nama Orang Tua
3X4
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kec. Kode Pos
Telp. Rumah Handphone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah/Perti Nama Sekolah/Perti Kota Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMA
Perti
KEPRAMUKAAN
Pandega Tahun Nomor GUDEP : Pangkalan :
Pandega TANDA KECAKAPAN KHUSUS
KMD PURWA MADYA UTAMA
1. 1. 1.
Giat Pandega yang telah diikuti 2. 2. 2.
1. 3. 3. 3.
2. 4. 4. 4.
3. 5. 5. 5.
4. 6. 6. 6.
5. 7. 7. 7.
6. 8. 8. 8.
7. 9. 9. 9.
8. 10. 10. 10.
Satuan Karya :
Nama Saka JUMLAH TANDA KECAKAPAN KHUSUS SAKA
Pangkalan Saka PURWA MADYA UTAMA
Dilantik Anggota

.................................., ....... ……………..… 2023

Pembina Gugusdepan, Calon Pramuka Garuda,

……………………………………………………. ………………………………………
Lampiran VI

FORMULIR PENILAIAN
PENCAPAIAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN SIAGA
TINGKAT KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023
(SK Kwarnas Gerakan Pramuka No. : 038 Tahun 2017, tentang PP Pramuka Garuda)

Nama : ………………………………………...…

Pangkalan : ……………………………………...……

Kwartir Ranting : .....................................................

SYARAT PRAMUKA PARAF

NO
GARUDA
1. Telah menyelesaikan Syarat
Kecakapan Umum (SKU)
Tingkat Tata dan berlatih
selama sekurang-kurangnya 2
(dua) bulan setelah dilantik
2. Telah memiliki Tanda
Kecakapan Khusus (TKK)
untuk Pramuka Siaga
sedikitnya 4 (empat) macam
dari masing-masing bidang
Kecakapan Khusus
CARA PENCAPAIAN
PENGUJI
Serahkan/perlihatkan buku SKU Pramuka Siaga :
1. Dilantik Siaga Mula
Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
2. Dilantik Siaga Bantu
Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
3. Dilantik Siaga Tata
Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
Serahkan/perlihatkan buku TKK Pramuka Siaga :
1. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
2. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
3. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
4. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
5. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
6. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
7. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
8. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
9. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
10. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
11. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
12. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
13. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
14. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
15. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
16. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
17. TKK ………………………………………………………..

3. Dapat menunjukan hasta
karya buatannya sendiri
sekurang-kurangnya 3 (tiga)
macam
4. Pernah mengikuti Pertemuan
Pramuka Siaga di kwartirnya
5. Pernah mengikuti Perkemahan
Satu Hari (Persari)
6. Dapat menggunakan
perangkat komputer
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
18. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
19. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
20. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
Serahkan / perlihatkan hasta karya buatan sendiri :
1. Nama : …………………………………………………………………...
Bahan : …………………………………………………………………...
2. Nama : …………………………………………………………………...
Bahan : …………………………………………………………………...
3. Nama : …………………………………………………………………...
Bahan : …………………………………………………………………...
Serahkan fotocopy/perlihatkan Piagam Penghargaan dan atau surat
keterangan dari Pembina Gudep.
Serahkan fotocopy/perlihatkan Piagam Penghargaan dan atau surat
keterangan dari Pembina Gudep.
Dapat menunjukan kemampuanya mengoperasikan komputer kepada
penguji. (Menghidupkan dan mematikan Komputer, Membuka
Windows Explorer, Copy Paste File, Membuka File)
.................................., ....... ……………..… 2023
Tim Penilai,
____________________________________
Lampiran VII

FORMULIR PENILAIAN
SYARAT-SYARAT PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENGGALANG
TINGKAT KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023
(SK Kwarnas Gerakan Pramuka No. : 038 Tahun 2017, tentang PP Pramuka Garuda)

Nama : ………………………………………...…

Pangkalan : ……………………………………...……

Kwartir Ranting : ..................................................

NO SYARAT PRAMUKA GARUDA
1. Telah menyelesaikan Syarat
Kecakapan Umum (SKU)
Tingkat Penggalang Terap
dan berlatih sekurang-
kurangnya 2 (dua) bulan
setelah dilantik
2. Telah memiliki Tanda
Kecakapan Khusus (TKK)
untuk Pramuka Penggalang
sekurang-kurangnya 5 (lima)
macam dari masing-masing
bidang Kecakapan Khusus,
sekurang-kurangnya 2 (dua)
macam TKK Tingkat Utama,
3 (tiga) macam TKK
Tiongkat Madya. Jenis TKK
yang diwajibkan berdasarkan
ketentuan Gugus Depan
dimana Penggalang berada
PARAF
CARA PENCAPAIAN
PENGUJI
Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka Penggalang :
1. Dilantik Penggalang Ramu
Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
2. Dilantik Penggalang Rakit
Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
3. Dilantik Penggalang Terap
Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
Serahkan/perlihatkan buku TKK Pramuka Penggalang :
1. TKK Purwa………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
2. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
3. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
4. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
5. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
6. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
7. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
8. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
9. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
10. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
11. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
12. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
13. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
14. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
15. TKK Purwa ………………………………………………………..

3. Menjadi contoh yang baik
dalam Pasukan Penggalang,
di rumah, di sekolah, dan
bermanfaat bagi lingkungan
pergaulannya, sesuai dengan
satya dan darma Pramuka
4. Dapat membuat hasta karya,
sekurang-kurangnya 6
(enam) macam
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
16. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
17. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
18. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
19. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
20. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
21. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
TKK Madya………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
22. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
TKK Madya………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
23. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
TKK Madya………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
24. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
TKK Madya………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
TKK Utama………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
25. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
TKK Madya………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
TKK Utama………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
Serahkan surat pernyataan / keterangan bahwa Pramuka
Penggalang tersebut dapat menjadi contoh yang baik :
1. Dari Pembina Gugusdepan
2. Dari Orang tua
3. Dari Kepala Sekolah
4. Dari Ketua RT dan RW setempat
Serahkan / perlihatkan hasta karya buatan sendiri :
1. Nama : ………………………………………………………………...
Bahan : ………………………………………………………………...
2. Nama : ………………………………………………………………...
Bahan : ………………………………………………………………...
3. Nama : ………………………………………………………………...
Bahan : ………………………………………………………………...
4. Nama : ………………………………………………………………...
 Bahan : ………………………………………………………………...
5. Nama : ………………………………………………………………...
Bahan : ………………………………………………………………...
6. Nama : ………………………………………………………………...
Bahan : ………………………………………………………………...
5. Dapat menggunakan Peragakan/praktekan kemampuanyanya dalam
Komputer, teknologi mengoperasikan komputer, minimal berselancar dalam
informasi minimal internet menggunakan peramban internet
6. Dapat berkomunikasi Tunjukan kecakapan dan kemampuanya menggunakan salah
menggunakan salah satu satu bahasa internasional
bahasa internasional

.................................., ....... ……………..… 2023

Tim Penilai,

____________________________________
 Lampiran VIII

FORMULIR PENILAIAN
PENCAPAIAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PENEGAK
TINGKAT KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023
(SK Kwarnas Gerakan Pramuka No. : 038 Tahun 2017, tentang PP Pramuka Garuda)

Nama : ………………………………………...…

Pangkalan : ……………………………………...……

Kwartir Ranting : .....................................................

KETERANGAN
LULUS/
NO SYARAT PRAMUKA GARUDA CARA PENCAPAIAN
PARAF
PENGUJI
Menjadi contoh yang baik Serahkan surat pernyataan / keterangan bahwa Pramuka
dalam Gugusdepan, di rumah, Penegak tersebut dapat menjadi contoh yang baik :
1. di sekolah atau di lingkungan 1. Dari Orang tua
pergaulannya sesuai dengan isi 2. Dari Kepala Sekolah
Tri Satya dan Dasa Darma 3. Dari Ketua RT dan RW setempat
Memahami Undang – Undang
2.
Dasar 1945
Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka Penegak :
Telah menyelesaikan Syarat 1. Dilantik Penegak Bantara
3. Kecakapan Umum (SKU) Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
Tingkat Laksana 2. Dilantik Penegak Laksana
Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
Serahkan / perlihatkan buku TKK Pramuka Penegak :
1. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ……….… Tahun ………..
2. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
3. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …….….… Tahun ………..
4. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …….…… Tahun ………..
5. TKK Purwa …………………………………….…………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …….…... Tahun ………..

Telah memiliki Tanda 6. TKK Purwa ………………………………………………………..

Kecakapan Khusus (TKK) untuk
Pramuka Penegak sedikitnya 9
4. (sembilan) macam dari 3 (tiga)
bidang TKK, 2 (dua) TKK
Tingkat Utama, 3 (dua) TKK
Tingkat Madya.
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan …….…… Tahun ………..
7. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ……………Tahun ………..
8. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ……….… Tahun ………..
9. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
10. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
11. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
12. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
13. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
14. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
15. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
16. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
17. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
18. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
19. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
20. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………..… Tahun ………..
21. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
22. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
23. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
24. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
25. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
26. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
27. TKK ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
28. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
29. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
30. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
31. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
32. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
33. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
34. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
35. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
 36. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
37. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
38. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
39. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………..… Tahun ………..
40. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………..… Tahun ………..
41. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ……..…… Tahun ………..
TKK Madya………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
42. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ……..….. Tahun ………..
TKK Madya………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
43. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
TKK Madya………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
44. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
TKK Madya………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
TKK Utama………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
45. TKK Purwa ………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
TKK Madya………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
TKK Utama………………………………………………………..
Lulus Ujian Tanggal …... Bulan ………….. Tahun ………..
Pernah mengikuti 3 kali
pertemuan Pramuka Golongan Serahkan fotocopy / perlihatkan Piagam Penghargaan dan
5. Penegak di tingkat Ranting, atau surat keterangan dari Kwartir Ranting dan Kwartir
Cabang, Daerah, Nasional dan Cabang.
Internasional
Tergabung dalam Satuan Karya 1. Serahkan / perlihatkan Surat Keterangan Keanggotaan
dan dapat menyelenggarakan dari Pimpinan Satuan Karya yang diikutinya.
suatu Proyek Produktif yang 2. Serahkan / perlihatkan laporan hasil proyek produktif
6. bersifat perorangan atau yang di sahkan oleh Pimpinan Satuan Karya yang
bersifat bersama, sesuai diikutinya dilampiri bukti – bukti fisik keberhasilan
dengan Satuan Karya yang proyek tersebut dan atau dokumentasi kegiatan
diikutinya. tersebut
Dapat membuktikan dirinya
Serahkan fotocopy buku tabungan / perlihatkan buku
7. sebagai penabung yang rajin
tabungannya
dan teratur
Dapat mempertunjukan Pertunjukan kecakapan di bidang seni budaya
kecakapannya di depan umum (tarian/musik) yang merupakan khasanah budaya
8.
dalam salah satu bidang seni daerahnya dihadapan Tim Penguji dan perlihatkan foto
budaya dokumentasi sewaktu melaksanakan pertunjukan seni
 budaya tersebut di depan umum
1. Serahkan surat pernyataan dari Guru olahraga yang
Dapat melakukan salah satu bersangkutan
9.
bidang olahraga 2. Lakukan salah satu cabang olahraga tersebut di depan
Tim Penguji
1. Serahkan surat keterangan Ketua RT, RW dan KADES
Pernah ikut serta dalam
setempat
kegiatan memikirkan,
2. Serahkan / perlihatkan Proposal kegiatan
merencanakan, melaksanakan
10. 3. Serahkan / perlihatkan laporan hasil kegiatan yang di
dan menilai kegiatan
sahkan oleh Kepala Desa setempat yang dilampiri bukti
Pembangunan Masyarakat di
– bukti fisik kegiatan tersebut dan atau dokumentasi
lingkungannya
kegiatan tersebut
1. Tunjukan kemampuanya mengoperasikan komputer
didepan penguji/menunjukan kemampuanya
Dapat mengoperasikan mengoperasikan aplikasi windows (words, excel,
11. komputer dan memanfaatkan powerpoint dll.).
teknologi informasi internet. 2. Menunjukan kemampuanya kepada penguji bisa
memanfaatkan Teknologi Iinformasi Internet,
mempunyai akun sosmed, email, blog dst.
Dapat menunjukan kemampuanya berbahasa asing
Secara aktif menggunakan didepan penguji, menunjukan salah satu karya tulis
12.
salah satu bahasa internasional (puisi, cerpen, surat menyurat/korespondensi dll.) dalam
bahas internasional
Aktif membantu pembina di Dibuktikan dengan surat keterangan dari pembina
13.
Gugusdepan Gugusdepan.

.................................., ....... ……………..… 2023

Tim Penilai,

____________________________________
 Lampiran VIX

FORMULIR PENILAIAN
PENCAPAIAN PRAMUKA GARUDA GOLONGAN PANDEGA
TINGKAT KWARTIR CABANG BANYUMAS TAHUN 2023
(SK Kwarnas Gerakan Pramuka No. : 038 Tahun 2017, tentang PP Pramuka Garuda)

Nama : ………………………………………...…

Pangkalan : ……………………………………...……

Kwartir Ranting : .....................................................

KETERANGAN
NO SYARAT PRAMUKA GARUDA CARA PENCAPAIAN LULUS/ PARAF
PENGUJI
Menjadi contoh yang baik Serahkan surat pernyataan / keterangan bahwa Pramuka
dalam di rumah, di Pandega tersebut dapat menjadi contoh yang baik :
sekolah/perguruannya, di 1. Dari Orang tua
1.
tempat kerja atau di dalam 2. Dari Kepala Sekolah/Pimpinan Perguruan Tinggi
masyarakat sesuai dengan isi 3. Dari Ketua RT dan RW setempat
Tri Satya dan Dasa Darma
Memahami Undang – Undang
2. Dasar 1945 dan Undang –
Undang Gerakan Pramuka
Telah menyelesaikan Syarat Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka Pandega :
3. Kecakapan Umum (SKU) Telah Dilantik Pandega
Tingkat Pandega Tanggal …... Bulan …………………….. Tahun ………..
Pernah mengikuti 3 kali Acara : 1. Serahkan fotocopy / perlihatkan Piagam Penghargaan
1. Pertemuan Pramuka untuk dan atau surat keterangan dari Kwartir Ranting dan
Golongan T/D di tingkat Kwartir Cabang.
Ranting, Cabang, Daerah, 2. Serahkan / perlihatkan laporan hasil kegiatan yang
Nasional sahkan oleh Pimpinan Kwartir atas apa yang sudah
2. PW, PERANSAKA, di tingkat diikutinya dengan dilampiri bukti – bukti fisik
Ranting, Cabang, Daerah, keberhasilan proyek tersebut dan atau dokumentasi
Nasional kegiatan tersebut
4. 3. Integrasi masyarakat atau
peninjauan proyek – proyek
kegiatan atau kunjungan
timbal balik diantara
Pramuka T/D antar Gudep,
Ranting, Cabang, Daerah
atau Nasional, baik secara
perorangan maupun ikatan
dan membuat laporan
1. Serahkan / perlihatkan Proposal kegiatan yang
Telah melakukan 3 kali
diikutinya.
perencanaan, persiapan,
2. Serahkan / perlihatkan SK Kepanitiaan
pelaksanaan, pengawasan,
3. Serahkan / perlihatkan laporan hasil kegiatan yang
5. penilaian dan penyelesaian
sahkan oleh Pimpinan Kwartir atas apa yang sudah
kegiatan : Pesta Siaga,
diikutinya dengan dilampiri bukti – bukti fisik
Perkemahan Penggalang,
keberhasilan proyek tersebut dan atau dokumentasi
Raimuna, PW, MUSPPANITERA,
kegiatan tersebut
1. Serahkan surat keterangan Ketua RT, RW dan KADES
Telah mengikuti 3 kali setempat
membantu kegiatan 2. Serahkan / perlihatkan Proposal kegiatan
6. masyarakat, peringatan, 3. Serahkan / perlihatkan laporan hasil kegiatan yang di
peralatan, proyek sahkan oleh Kepala Desa setempat yang dilampiri bukti
pembangunan dan lain – lain. – bukti fisik kegiatan tersebut dan atau dokumentasi
kegiatan tersebut
1. Tunjukan kemampuanya mengoperasikan komputer
didepan penguji/menunjukan kemampuanya
mengoperasikan aplikasi windows (words, excel,
Dapat mengoperasikan
powerpoint dll.), dan desain grafis (corel draw,
7. komputer dan memanfaatkan
photoshop dll.).
teknologi informasi internet.
2. Menunjukan kemampuanya kepada penguji bisa
memanfaatkan Teknologi Iinformasi Internet,
mempunyai akun sosmed, email, blog dst.
Secara aktif menggunakan Dapat menunjukan kemampuanya berbahasa asing
8.
salah satu bahasa internasional didepan penguji, menunjukan salah satu karya tulis
 (puisi, cerpen, surat menyurat/korespondensi dll.) dalam
bahas internasional
Aktif membantu pembina di Dibuktikan dengan surat keterangan dari pembina
9.
Gugusdepan Gugusdepan.

.................................., ....... ……………..… 2023

Tim Penilai,

____________________________________
Lampiran X

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT …….. RW …… menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………….
Pangkalan/Sekolah : ……………………………………………………….

Adalah benar-benar warga kami dan menunjukan tanda-tanda berkelakuan baik dan bisa menjadi
contoh dan teladan bagi teman-teman dan dilingkungannya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………, …… ……………………… 2023

Ketua RW …. Ketua RT…. RW ….

____________________________ ___________________________
Lampiran XI

KOP SURAT GUGUSDEPAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala …………………………… menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………….
Pangkalan/Sekolah : ……………………………………………………….

Adalah benar-benar peserta didik kami kami dan menunjukan tanda-tanda berkelakuan baik dan bisa
menjadi contoh dan teladan bagi teman-teman dilingkungan sekolah dan pasukannya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………, …… ……………………… 2023

Kepala Sekolah/Kamabigus Pembina Gugusdepan

____________________________ ___________________________
Lampiran XII

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, Orang Tua/Wali dari :

Nama : ……………………………………………………….
Tempat, tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………….
Pangkalan/Sekolah : ……………………………………………………….

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa anak kami benar-benar menunjukan tanda-tanda

berkelakuan baik dan bisa menjadi contoh dan teladan dilingkungan keluarga dan saudara-
saudaranya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………, …… ……………………… 2023

Orang Tua/Wali

___________________________