BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN TEGAL DI107

Jalan Ahmad Yani No. 7 Slawi
Tlpn. (0283) 491804 TT3002/2022
PBT :6385/2022
GAMBAR UKUR NIB :01229-01237
Nomor 95/BDG/2022
I. LOKASI
a. Nomor Peta Pendaftaran
49.1-22.075-14.9
b. Nomor Peta Udara
D2
c. Desa/ Kelurahan
d. Kecamatan
Bedug
e. Kabupaten / Kota
:Pangkah
:Tegal

II. KETERANGAN PETUGAS UKUR

a. Nama ASN / SB
b. Nama KJSB
:FirsaYohan Pamungkas
:KSO KJSB Hermawan dan Rekan, KJSB Febrian Bayu,dan
KJSB Agus Parwanto dan Rekan
c. NIP/ Nomor Lisensi 2-2034-19
d. Nomor & Tanggal Surat Tugas 23/ST.PTSL.UK33.28/Ix/2022
(Firsa Yohan Pamungkas2-2034-19/ASKB/Bedug), 01/09/2022
e. Alat Ukur :GPS Geodetic E-Survey E300

1. METADATA
Pencantuman peralatan pengukuran yang digunakan, metode pengukuran, data dan hasil pengukuran, penyelesaian
sengketa batas dan teknis lainnya:

Raw Data Terlampir Surveyor Kadaster Berlisensl

Supriygdi
V. SKET LOKASI
RT/RW/BLOK: RT 009
uiaNGlsensl: 18A des
a
COQlqo mns
Aqur wiyauh 5
cemuNG
 Habib Soleh
i132 1133
Lutfiatun
127 128
1738
00008 600
M.00101
1131
Juari
Rumah
1126 i112
6129 111
,1660
1668 Nurjamal 1118
Suswanto Rumah
Rumah 123
1109 11 10 601
Rosikin
Rumah 117
124
602
Koriah
Rumah

598 1122 1121 12

Suswanto
Rumah
1115
603
604 Siswo
Rokhman Cs Rumah
Rumah

113
1120 119
JI. Desa Bedug
i130

605
Umisah
Rumah
160847.190
731623.326
SKALA 1500

133
Habib Soleh
Lutfiatun 1128
32,75
1738 600
00008 012

M.00101 Juari
Ji131 L-331m2
17.62 126 I112
33,54
0120 1668 1111 Nurjamal
01231 1660 L=168m2 118
01230
Suswanto 125 34,19
L=154m2
109 16,82 110 01232
Rosikin
L=254m2 117
4,76
124
602
01233
Koriah
598 L=281m2
01229 20,60 111
J123
Suswanto 12257 121 10,17
L=553mz
113
603
01234
Siswo
L=341m2

18,91
U113
120 4/2819 Bedug
l .Desa Bedug
16,39
U130

605
01236
Umisah
L=74m2

TYTT300
V.PENUNJUKAN TANDA BATAS
Tanda tangan pemilikw/penunjuk tanda batas pada setiap batas
berbatasan
bidang tanah sesuai dengan kesepakatan para pihak yang

TANDA TANGAN PEMOHON / PEMILIK DAN PERSETUJUAN TETANGGA BERBATASAN

No Atas Nama Tanda Keadaan
NUB Berkas No. KTP
Pemilik/Pemohon Alamat Batas Tanah Tanda
Hak Tangan
(12.3)(ab.cd)
1660
149328/2022 Nugamal RT 9 1

600 149329/2022 Juari 3328092511630002 RT 9

601 149330/2022 Rosikin 3328092002740003 RT 9 C

602 149331/2022 Koriah 3328097001730003 RT 9 C

598 149332/2022 Suswanto RT 9 C

1668 149333/2022 Suswanto RT 9

604 156113/2022 Rokhman Cs 3328091205710007 RT 9

605 156116/2022 Umisah 3328094608640002 RT 9

603
156503/2022 Siswo 3328091608700005 RT 9

) Nama yang tercantum belum berdasarkan pemeriksaan alas/bukti kepemilikan

Keterangan
Tanda Batas :[1] Patok Kayu 12] Patok Besi 13] Tembok 141 Beton
Keadaan Tanah [al Darat (b] Sawah [c] Ada Bangunan [O] Kosong
V. PENETAPAN BATAS BIDANG TANAH
Penetapan batas dilaksanakan berdasarkan Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas dan Persetujuan Pemilk yang
Berbatasan yang dibuat oleh pemohon peserta

Tanda Tangan Petugas Ukur:

 Surat Pernyataan
Pemasangan Tanda Batas Dan Persetujuan
Pemilik Yang Berbatasan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Daftar Terlampir

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

. Telah dipasang patok/tanda batas;

2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan
3. Apabila temyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kamí menerima luas hasil ukuran
petugas Kantor Pertanahan/KISB; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain
dan tidak ada perolehan lain selain buki pemilikan lersebul di alas, apabila ada gugalan/keberalan
dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut di hadapan pihak yang berwenang.

Mengetahui
Kepala De_Bedug

KEPA

Agung Wiradi Saputra

AN
Bedug. September 2022
Yang Membuat Pemyataan,
Umur Keterangan Obyek
No NUB Nama
(Tahun)
NIK Pekerjaan Alamat
No. KohirPersil Kelas Luas(+M2) Blok Desa/Kel. Kecamatan Kabupaten Ket
Tanda Tangan
1660 Nurjamal Bedug 169 RT9 Bedug Pangkah Tegal
600 Juari 328092511630002 Bedug 331 RT9 Bedug Pangkah Tegal
501 Rosikin 3328092002740003 Bedug 55 RT9 Bedug Pangkah Tegal
602 Koriah 3328097001730003 Bedug 82 9
Bedug Pangkah Tegal
5 598 Suswanto Bedug 554 RT9 Bedug Pangkah Tegal
6 1668 Suswanto Bedug 155 RT9 Bedug Pangkah Tegal
7 604 Rokhman 3328091205710007 Bedug 8S Bedug Pangkah _ Tegal
8 605 Umisah 3328094608640002 Bedug 75 RT9 Bedug Pangkah Tegal w
9 603 SISWO 3328091608700005 Bedug 342 RT9
Bedug Pangkah Tegal
 Gang

yesjwn

JI. Sawo
 Cang

01236

J. Sawo
 Gang

01236

Sawo

EEEEEE
 L0OIFOSOOZL0902861 lIN v6L LS9LEL ezse vve09. yefua xn
IS UNenW JEUBez

AwL NSH Buepig eneX PEM

IO esxuadip y

uSced snby 9sTx uEp

yeSTH UEyPY UPP UEMEIPH 8STX OSx UEUdud
bueyy
wYO 91-SiO01
peAUOns seybunuied ueyoA es

bnpag osa
SUBSeg Joauns SUBS@g Jokauns uajsjSY
BAUUEEnqwed ynun

SEZIO
Buepig ePd inimaKueuu debbueip eyeu
uENNNEBw NEDR Inoos at puP UEyeDDue
U
eoOUE yefes yey sejeq jedua Bwejas eyI 6ZT1O
yeUE SEe yey jexIdFues
UEIQBUBd EyDUEI LIEep NSy Eep ueununbued
UPyeq ynun ueyeunbip jui yeuUE buepiq ejed
DUEIOeses
uee DuEpIq yey seeuexueday
Dng epue Uednueu UEyng u yeue Buepig ejed 7
BAUUEEsenxIp ouEA eTLO
yeuei
neeSenj Ud yejo seeg uepynlunuad UEyesepoq
uep seeq yejejI jeuebuew yeue Buepiq-6uepiq
SU ISpuoy uEUBqueB6uau juj yeue Buepiq egad
uebuejajay ZETiO

UENI|UBdey Buepie STIO

OcTLO
DUEPI8 ISENnuepj ouoN EEZLO
epuaba7
yebue eMer ISujdod sO000
uajednqey
YeyDUEd uejeweoa 4ojos QgDH
Bnpag esag OMSIS CVE
bEZTO 6
CL'60'9ELL esag apoy yesjun SL 9EZTO 8
s uewyyO E8T SEZTO
67 Buoz -WI Fe6L SOM: 1epooy wojsis
0jueMsns SST TEZTO9
009eeES 01uemsns vSS 62TTO
yeuoy Z87 EETTO
uyisoy SST
uen
ZEZTOE
TZOZ/s8e9 JowoN TEE LEto
jewelinN 69T OECTO T
HVNVI ONYaia Vi3d XIniWd
O L0Z rg ueNdwe
SviaIN ON